This regulation (Chapters VI–VII of Puerto Rico Reglamento 8807) establishes general operating standards applicable to all health facilities in Puerto Rico offering inpatient, convalescent, rehabilitative, ambulatory, or any other mode of health services. Facility operators must maintain a functioning Governing Board responsible for policy, quality, and regulatory compliance; organize credentialed medical and dental staff; implement patient and family education programs; maintain adequate staffing with verified credentials; and establish a health information management system with complete, secure patient records. These requirements apply across all licensed health facility types and are not limited to any single level of care.
View official sourceCAPÍTULO VI
DISPOSICIONES APLICABLES A TODAS LAS FACILIDADES DE SERVICIOS
INTERNOS, SERVICIOS DE CONVALECENCIA, REHABILITATIVOS,
AMBULATORIOS O CUALQUIER OTRA MODALIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
DEL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
Toda facilidad dedicada a la prestación de servicios de salud en la modalidad de servicios
internos, convalecencia, rehabilitativos, ambulatorios o cualquier otro modelo de prestación de
servicios en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico será responsable de proveer servicios de
acuerdo a las regulaciones y requerimientos estatales y federales según dispuesto en este
Reglamento en cumplimiento con la Ley Núm. 101 del 26 de junio de 1965, según
enmendada, conocida como la Ley de Facilidades de Salud.
Artículo 1. Junta de Gobierno o Consejo Administrativo
Sección 1. Toda facilidad de servicios de salud, ya sea ésta pública o privada, con o sin fines
de lucro, tendrá debidamente constituido y en funciones una Junta de Gobierno o
Junta de Directores o un Consejo Administrativo, que será responsable de
garantizar que los pacientes reciban servicios de excelencia a través de un
liderazgo efectivo.
Sección 2. La Junta de Gobierno de la facilidad, tendrá la autoridad y responsabilidad legal
de formular las normas, procedimientos y la política institucional administrativa y
financiera, la seguridad, la calidad del cuidado médico y tratamientos, todo lo cual
ha de regir las operaciones de los servicios de salud.
Sección 3... En los casos particulares de los servicios de salud del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico bajo la administración del Departamento de Salud o cualquier otra
agencia gubernamental, el presidente de la Junta de Gobierno o la Junta de
Directores o Consejo Administrativo, lo será la Secretaria de Salud o la persona
designada por éste en su rol de rector del servicio.
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A
Sección 4. Si la dependencia no cuenta con una Junta de Gobierno o Junta de Directores o
Consejo Directivo, será responsabilidad de la persona jurídica asumir las
responsabilidades del Consejo, incluyendo miembros del personal clínico y
administrativo de la dependencia.
Sección 5. La Junta de Gobierno será responsable de establecer normas, procedimientos y
mecanismos para:
a) Desarrollar la efectividad y planificación estratégica del servicio.
b) Desarrollar un programa efectivo para el manejo fiscal del presupuesto y
control financiero.
c) Desarrollar un programa efectivo de salud y seguridad para los pacientes,
visitantes y empleados.
d) Desarrollar un programa efectivo de control, preservación y mantenimiento de
los activos incluyendo los equipos de la dependencia.
e) Alcanzar los niveles más altos de calidad a un costo razonable respecto a los
servicios que se proveen a la comunidad.
f) Definir las cualificaciones y categorías del personal profesional que prestará
servicios en la dependencia.
g) Establecer el procedimiento para la selección y nombramiento de los
miembros del personal médico.
h) Desarrollar acuerdos escritos para los servicios que no sean ofrecidos,
incluyendo servicios de telemedicina, especificando la responsabilidad del
proveedor del servicio.
Sección 6. La Junta de Gobierno será responsable de establecer un reglamento, que será
aprobado por las autoridades pertinentes, de acuerdo a la organización del servicio
de salud.
Sección 7. El Reglamento será revisado por lo menos cada dos (2) años o de acuerdo a los
cambios en la organización de los servicios.
Sección 8. El contenido del Reglamento dependerá de la clasificación, organización y
servicios autorizados. Este incluirá y no se limitará a contener la siguiente
información
a) Objetivos, propósitos y misión del servicio.
b) Misión, visión y valores
c) Estructura organizacional,
d) Deberes y responsabilidades.
e) Autoridad y limitaciones.
f) Procedimiento para la selección y designación de los miembros del consejo,
términos, deberes y requisitos.
g) Procedimiento para sustituir cualquier miembro que no cumpla con los
deberes y responsabilidades.
h) Celebración de reuniones del gobierno o consejo administrativo, tanto
ordinaria como extraordinaria, y documentación de las mismas a través de
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agenda, actas, registro de asistencia y cualquier otra información perteneciente
a la reunión.
i) Inclusión de representantes de la facultad médica en reuniones de la Junta.
j) Establecimiento de la estructura organizacional y nombramiento del director
ejecutivo, administrador, director médico y cualquier otro oficial que se
determine será nombrado por la Junta.
k) Establecimiento de mecanismos para asegurar servicios a los pacientes a un
sólo nivel, independiente de la edad, sexo, raza, situación económica, credo,
religión o preferencia política.
I) Planificación institucional y asignación presupuestaria.
m) Elaboración y aprobación del plan de trabajo anual.
n) Revisión y aprobación del presupuesto operacional, de inversiones de capital
y del plan de trabajo anual del servicio.
0) Mecanismos para evaluar las credenciales de la facultad médica, dental y de
todos aquellos profesionales cuyas credenciales deben ser aprobadas para la
otorgación de los privilegios.
p) Mecanismos de apelación ante decisiones adversas de la Junta de parte de la
facultad médica y dental.
q) Auto evaluación anual del funcionamiento de la facilidad en términos de la
efectividad y calidad de los servicios.
r) Mecanismo para evaluar la operación fiscal y la calidad del cuidado médico y
profesional ofrecido a los pacientes.
s) Normas para el funcionamiento de la oficina o departamento de recursos
humano, incluyendo la conservación de los expedientes del personal.
t) Procedimiento de comunicación de la Junta, la administración y la facultad
médica.
u) Procedimientos para garantizar que el tratamiento y cuidado de los pacientes,
incluyendo telemedicina sea ofrecido por médicos, debidamente cualificados.
v) Desarrollo e implantación de un programa de educación en servicio propio
para el descargo de las responsabilidades y funciones de sus miembros. La
facilidad mantendrá documentación que evidencie el cumplimiento con este
requisito.
w) Creación y evaluación de programa institucionales para el control de
infecciones, salud y seguridad.
x) Política sobre conflicto de interés. Esta será suscrita por cada miembro
individualmente al inicio de funciones, cuando sea necesario y no más de dos
(2) años. Reglas para la privacidad, confidencialidad y seguridad de la
información médica del paciente.
y) Procedimientos para la administración y evaluación de contratos de todos los
servicios.
z) Procedimientos para la revisión y aprobación de las normas que definirán y
regularán la operación de la facilidad.
Sección 9. Copia del Reglamento de la Junta o del Consejo Administrativo será sometido al
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Departamento de Salud como requisitos de licenciamiento de la facilidad.
Sección 10. La Junta de Gobierno de la facilidad será responsable de que se cumpla con todas
las leyes y reglamentos estatales y federales que aplican a las facilidades de salud
en Puerto Rico.
Sección 11. La Junta de Gobierno de la facilidad será responsable de establecer aquellos
mecanismos necesarios que aseguren el reporte de todo nuevo caso diagnóstico de
cáncer, telarquía prematura y desarrollo sexual precoz, enfermedad de Alzheimer,
defectos congénitos en recién nacidos o cualquier otro requerido por el
Departamento de Salud.
Sección 12. La Junta de Gobierno de la dependencia de salud será responsable de nombrar los
oficiales necesarios que tendrán a cargo la dirección, administración, supervisión
y evaluación diaria de acuerdo al alcance y magnitud de la operación de la
facilidad.
a. El Director Ejecutivo o Administrador será el principal oficial de la institución
y será responsable de la dirección ejecutiva de la facilidad de servicios de
salud. Su nombramiento requerirá el cumplimiento con las disposiciones de la
Ley para Reglamentar la Profesión de Administradores de Servicios de Salud.
b. El Director Médico será responsable de la planificación, organización y
dirección de los servicios médicos ofrecidos en la institución. Esta posición
deberá ser ocupada por un médico cualificado y autorizado para ejercer la
medicina en Puerto Rico de acuerdo a los requisitos de la Junta de
Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico.
c. El Director de Calidad será responsable de todo el proceso evaluativo de los
servicios de salud ofrecidos en la institución. Esta posición será ocupada por
un profesional en el área de salud, con la experiencia y preparación necesaria
en proceso de evaluación de calidad de servicios.
Artículo 2. Facultad Médica y Dental
Sección 1. Toda facilidad dedicada a la prestación de servicios de salud deberá contar con
personal médico y dental debidamente organizado de acuerdo a los estatutos
aprobados por la Junta de Gobierno.
Sección 2. La selección de los miembros de la Facultad médica, dental y profesionales
aliados a la salud que prestan servicios de salud en la dependencia serán
seleccionados mediante un procedimiento uniforme de evaluación, nombramiento
y otorgación de privilegios específicos de acuerdo a su nivel de preparación,
credenciales y competencias.
Sección 3. La facultad médica y dental desarrollará y aprobará un reglamento, de acuerdo a
las leyes aplicables y estándares de calidad. El reglamento describirá el marco de
trabajo para el auto gobierno de las actividades de los miembros de la facultad
médica, así como su responsabilidad de responder al gobierno del hospital por las
funciones clínicas, la calidad del servicio y será revisado cada dos (2) años o de
acuerdo a los cambios de la facilidad.
Sección 4. Los procedimientos de evaluación, nombramiento, otorgación, renovación y
revisión de privilegios clínicos los cuales estarán incluidos como parte del
reglamento de la facultad médica y dental especificando el término de tiempo
cada proceso.
Sección 5. Los servicios médicos serán ofrecidos por médicos y/o dentistas autorizados por
la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico.
Sección 6. La facilidad de servicios de salud mantendrá vigente un registro de la facultad
médica y dental que incluirá el número de licencias de cada profesional para
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ejercer la medicina u odontología.
Sección 7. Los médicos tendrán un adiestramiento de acuerdo a los privilegios concedidos
por el Gobierno de la dependencia.
Sección 8. Todo procedimiento de obstetricia y ginecología que se realice en la facilidad será
practicado por un obstetra ginecólogo, debidamente certificado por la
Junta de Licenciamiento y Disciplina de Médica de Puerto Rico o por una
Enfermera/o Obstétrica-Partera licenciada por la Junta Examinadora de
Enfermeras y Enfermeros de Puerto Rico bajo la colaboración y apoyo del
obstetra ginecólogo.
Sección 9. La facultad médica y dental mantendrá un expediente del médico o cirujano
dentista que provea servicios en la dependencia que incluirá como mínimo:
evidencia de la licencia para ejercer la medicina y odontología en Puerto Rico;
licencias para recetar narcóticos en el ámbito estatal y federal; copia del
Certificado de haber completado el internado y de la especialidad en el caso de
facilidades de salud para cirugía ambulatoria o unidad de diálisis; copia del
Certificado de Salud vigente; evidencia de educación continuada, según requerido
por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico; evidencia de
validación y verificación de las credenciales, entre otros.
Sección 10. Todo procedimiento quirúrgico será realizado por un médico o dentista con
adiestramiento especializado en el mismo. El médico estará certificado para la
especialidad por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico.
Sección 11. Toda anestesia general será administrada por un médico anestesiólogo
autorizado por la Junta Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico.
Sección 12. La facultad médica establecerá el procedimiento para tomar y ejecutar Órdenes
verbales y telefónicas que incluye: trascripción de la orden; lectura de la orden
por parte del receptor, y la confirmación de que lo que se ha anotado y leído es
correcto. Las órdenes verbales tienen que estar escritas y firmadas por el
médico en un periodo no mayor de (veinticuatro) 24 horas. Será responsabilidad
de la Junta de Gobierno y la facultad determinar las personas autorizadas a tomar
órdenes verbales y el procedimiento de verificación de las órdenes verbales.
Sección 13. Toda dependencia de servicios de salud tendrá un médico autorizado por la Junta
de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico, físicamente disponible
para responder a cualquier emergencia durante las horas de operación de las
facilidades.
Sección 14. Cuando una dependencia no provea los servicios necesarios, será responsabilidad
de la facultad médica y de la administración iniciar el traslado del paciente a otra
facilidad, siempre que, en el transcurso del mismo, no peligre la vida y seguridad
física del paciente. El procedimiento de traslado estará establecido por escrito en
conformidad con las regulaciones estatales y federales.
Sección 15. La facultad médica participará en actividades para evaluar y mejorar el cuidado
que se ofrece al paciente estableciendo una metodología de trabajo que incluya los
hallazgos de las actividades de evaluación para renovar privilegios.
Sección 16. La facultad médica y dental se reunirá trimestralmente y discutirá los informes de
los diferentes comités y de las funciones de evaluación desarrolladas por la
facultad. Implantará las medidas correctivas necesarias para mejorar aquellos
problemas que afecten el cuidado profesional ofrecido al paciente.
Sección 17. Se llevará un registro de asistencia y actas de cada una de las reuniones. Las actas
estarán disponibles en todo momento.
Sección 18. La facultad podrá organizar grupos de trabajo permanentes, especiales o
temporeros para llevar a cabo cualquier función delegada. Las funciones de cada
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grupo de trabajo y la frecuencia de sus reuniones estarán establecidas por escrito
en el reglamento de la facultad médica.
Artículo 3. Educación al Paciente y la Familia
Sección 1. Toda facilidad de servicios de salud, desarrollará un programa de educación para
los pacientes y sus familiares enfocado en los conceptos de promoción de la salud
y prevención de la enfermedad. La educación del paciente y de su familia ayuda a
los pacientes a mejorar su participación en la atención y cuidado de salud y a
tomar decisiones informadas.
Sección 2. La facilidad identificará y proveerá los recursos necesarios requeridos para lograr
los objetivos de la educación y orientación al paciente, su familia o persona
encargada legalmente.
Sección 3. El proceso educativo será uno colaborativo e interdisciplinario. Se considerará
que la educación tiene lugar cuando el paciente interactúa con personal de salud al
proporcionar servicios curativos, rehabilitativos o terapéuticos.
Sección 4. Los servicios de educación al paciente, la familia o persona encargada legalmente
deben ser debidamente coordinados y centrados en las necesidades de salud física
y mental del paciente.
Sección 5. El programa de educación para pacientes, familias o persona encargada
legalmente deberá incluir un estimado de las necesidades educativas, habilidades,
preferencias, disposición y destrezas de aprendizaje de todos los pacientes y su
familia.
Sección 6. El estimado de las necesidades educativas debe considerar las prácticas culturales,
religiosas, barreras emocionales, deseos, la motivación para aprender; las
limitaciones físicas, cognoscitivas, barreras del lenguaje y las implicaciones
financieras en la selección de su cuidado.
Sección 7. El programa de educación para pacientes, familias o persona encargada
legalmente proveerá educación sobre las medidas de seguridad, indicaciones del
uso de los medicamentos; la interacción de medicamentos, la interacción de
drogas y alimentos, aspectos nutricionales pertinentes, uso del equipo médico,
técnicas de rehabilitación que le ayuden a adaptarse y funcionar más
independiente en su medio ambiente y buenas prácticas de higiene personal.
Sección 8. El programa de educación para pacientes, familias y persona encargada
legalmente proveerá orientación al paciente sobre los procedimientos a efectuarse,
disponibilidad de otros recursos en la comunidad y su cuidado en el hogar o
después del alta.
Sección 9. La facilidad de servicios de salud vigilará que todos los pacientes admitidos bajo
su cuidado sean debidamente educados sobre sus derechos y responsabilidades, su
condición de salud física o mental, tratamiento, entre otros.
Artículo 4. Recursos Humanos
Sección 1. La facilidad de servicios de salud que presta servicios de salud es responsable de
establecer la distribución del personal necesario para la prestación de servicios, de
acuerdo al nivel, complejidad, especialización, camas autorizadas y unidades de
servicio.
Sección 2. Toda facilidad de servicios de salud en Puerto Rico garantizará un número
apropiado de personas cualificadas para atender las necesidades de los pacientes
de acuerdo a su visión, misión y plan de servicios de salud.
Sección 3. La facilidad de servicios de salud establecerá un plan de reclutamiento, selección
y retención de personal que garantice la continuidad del cuidado en todo
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momento.
Sección 4. El plan de reclutamiento incluirá el mecanismo de validación de credenciales para
cada profesión o disciplina que preste servicios la facilidad de servicios de salud.
Sección 5. En caso de servicios contratados o subcontratados la facilidad de servicios de
salud será responsable de la validación de credenciales del personal que preste
servicios a los pacientes.
Sección 6. La facilidad de servicios de salud establecerá un plan de revisión concurrente de
credenciales que garantice de que todo su personal mantenga las credenciales
vigentes de acuerdo a las leyes aplicables a su profesión.
Sección 7. La ausencia de un plan de revisión concurrente de credenciales o la evidencia de
profesionales prestando servicios sin credenciales vigentes implica riesgo de
suspensión de licencia por SARAFS.
Sección 8. La facilidad de servicios de salud mantendrá un expediente para cada empleado
que incluya:
a) Licencia para ejercer la profesión
b) Preparación académica
c) Colegiación vigente, cuando sea requerida
d) Registro de profesionales vigente expedido por la Oficina de
Reglamentación y Certificación de Profesionales de la Salud
e) Privilegios clínicos debidamente recomendados por el Director Médico y
aprobados por la Junta de Gobiernos o Junta de Directores o el Consejo
Directivo de la facilidad de servicios de salud
£) Evidencia de renovación de privilegios clínicos especiales, cuando aplique
g) Nombramiento
h) Descripción de funciones
i) Adiestramiento presencial en manejo de emergencias que incluya: Basic
Life Support, CPR para profesionales de la Salud, Advanced
Cardiovascular Life Support (ACLS) para profesionales de salud en las
áreas de Emergencia, Intensivos, Salas de Operaciones y Recuperación,
Unidades de Procedimientos que requieran sedación, como unidades de
Endoscopias, Neonaltal Resuscitation Program (NRP), Certification,
Pediatric Advanced Life Support (PALS) y cualquier otra área requerida
por el Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
En caso de evidencia actualizada y vigente de ACLS, NRP o PALS, no se
requerirá evidencia de CPR Básico, considerando que el mismo constituye
un elemento del diseño curricular del adiestramiento avanzado.
) Certificado de antecedentes penales
k) Certificación de Historial Delictivo de Proveedores de Servicios de
Cuidado a Niños y Envejecientes
1) Solicitud de empleo debidamente cumplimentada y firmada.
m) Se podrán solicitar otras credenciales de acuerdo al nivel de prestación de
servicios
Sección 9. La facilidad de servicios de salud tendrá la responsabilidad de definir las
cualificaciones y las expectativas de ejecución para todos los puestos, incluyendo
empleados por servicios contratados o subcontratados.
Sección 10. La facilidad de servicios de salud desarrollará e implantará un plan anual de
evaluación de competencia para todos los niveles de personal, asegurando la
evaluación de la ejecutoria profesional de cada empleado.
Sección 11. La facilidad de servicios de salud establecerá mecanismos que permita identificar
las necesidades educativas del personal de acuerdo a su misión, población servida,
alcance de servicios, complejidad del cuidado, tecnología usada en el cuidado de
paciente, expectativas de la facilidad y del paciente, estructura física de la
facilidad, capacidad y censo de pacientes.
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Sección 12. La facilidad de servicios de salud establecerá un plan de orientación a empleados
nuevos, educación y evaluación de competencias y destrezas que garanticen que
todos los empleados recién reclutados hayan sido orientados sobre la facilidad,
salud, seguridad, riesgos, control de infecciones, manejo de pacientes, entre otros
Sección 13. Todos los empleados nuevos son inducidos a la facilidad de servicios de salud a
través de un proceso de orientación y educación, que incluye entre otros, las
responsabilidades asignadas, incluyendo actividades educativas de carácter
compulsivo.
Sección 14. La facilidad de servicios de salud desarrollará e implantará un plan de educación
en servicios que considere las necesidades del personal, competencias
profesionales, cambios en modelos de prestación de servicio, tecnología,
modalidades de tratamiento, entre otros.
Sección 15. El plan de educación en servicio debe considerar los elementos de evaluación de
destrezas del personal para determinar su habilidad para cumplir con las
ejecutorias designadas en la descripción de sus funciones.
Sección 16. Se incluirá como parte del plan de educación en servicio los mecanismos para
manejar situaciones en las que un aspecto del cuidado representa un conflicto con
sus valores culturales o creencias religiosas.
Sección 17. La facilidad de servicios de salud se asegurará de que todos los empleados
recibirán educación en servicio anualmente sobre los tópicos de abuso,
negligencia y hostigamiento.
Sección 18. La facilidad de servicios de salud diseñará e implantará un programa de salud
para empleado dirigido a minimizar los riesgos de lesiones y transmisión de
enfermedades en el entorno de salud.
Sección 19. La facilidad de servicios de salud mantendrá un expediente de salud de cada
empleado, separado del expediente de personal, garantizando la seguridad,
privacidad y confidencialidad de la información de salud de sus empleados.
Artículo 5. Servicios de Enfermería
Sección 1. Los servicios de enfermería en la facilidad de servicios de salud estarán
organizados para proveer un cuidado integrado, continuo y dentro de los
estándares más altos de calidad.
Sección 2. El servicio estará organizado de acuerdo a los servicios que se ofrecen en la
facilidad, las necesidades de la población a la cual sirve y a las leyes y
reglamentos vigentes de la profesión de enfermería en Puerto Rico.
Sección 3. El servicio de enfermería estará dirigido por una (o) enfermera (o) de
conformidada con las disposiciones establecidas en la Ley para Regular la
Práctica de la Enfermería en Puerto Rico y el Reglamanto de la Junta
Eaxminadora de Enfermeras y Enfremeros de Puerto Rico
Sección 4. El Ejecutivo de Enfermería determinará el número de personal requerido en cada
servicio de acuerdo con el sistema de personal.
Sección 5. El número de personal determinado y disponible deberá garantizar la seguridad, el
cumplimiento con el tratamiento y la completa satisfacción de las necesidades de
cuidado de enfermería de cada paciente.
Sección 6. La determinación de personal se desarrollará utilizando un método válido y
confiable que estará claramente definido en el Manual Administrativo del
Servicio de Enfermería.
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Sección 7. Al desarrollar el patrón de personal, se considerarán los elementos de complejidad
del cuidado requerido y la clasificación de pacientes de acuerdo a la estructura
física, tecnología utilizada, método de asignación de trabajo, censo promedio,
número de visitas diarias, días productivos versus días no productivos, deberes y
responsabilidades del personal de enfermería y otro personal adscrito al servicio.
Sección 8. La determinación de personal se revisará y ajustará como mínimo cada dos (2)
años o más frecuencia de ser necesario.
Sección 9. El Ejecutivo de Enfermería desarrollará y mantendrá un Manual Administrativo
de los Servicios de Enfermería actualizado, que será revisado cada dos (2) años o
con más frecuencia de ser necesario y aprobado por el Gobierno de la facilidad de
servicios de salud.
Sección 10. El Manual Administrativo de los servicios de enfermería incluirá sin limitarse:
(1) descripción del servicio donde se incluya la organización del servicio de
enfermería, (2) su visión, misión, metas filosofía y objetivos del servicio, (3) el
plan de organización o diagrama organizacional, (4) descripción del proceso de
enfermería para la prestación del cuidado, (5) descripción detallada del proceso de
coordinación y comunicación con otros servicios, (6) descripción del plan de
dotación de personal, (7) los estándares de práctica y cuidado aplicables al
servicio.
Sección 11. El Manual Administrativo de los Servicios de Enfermería incluirá además las (8)
políticas sobre contratos de guardias o per diem para personal profesional, (9)
política para recibir prescripciones médicas verbales o por teléfono, (10) políticas
relacionadas a errores en medicamentos, entre otras.
Sección 12. En aquellas instituciones donde se lleva a cabo práctica independiente por una
Enfermera Obstétrica-Partera, todos los procedimientos de obstetricia y
ginecología estarán incluidos en el Manual Administrativo.
Sección 13. Los Servicios de Enfermería contarán con un supervisor que poseerá como
mínimo un bachillerato en ciencias de la enfermería, licencia de enfermera
generalista y experiencia clínica, asignado a cada unidad de servicio o programa.
Sección 14. El Supervisor de Enfermería, estará cualificado por educación y experiencia para
las funciones, presentará evidencia de haber completado un curso especial en
supervisión gerencia/administración.
Sección 15. El cuidado de enfermería en cada unidad estará a cargo de una enfermera con
bachillerato en enfermería y licencia de enfermera generalista otorgada por la
Junta Examinadora de Enfermeras y Enfermeros de Puerto Rico.
Sección 16. En Servicio de Enfermería en una Institución de Servicios Ambulatorios de Salud
podrá ser dirigido por una Enfermera Generalista de acuerdo con los requisitos de
la Ley Núm. 254 del 31 de diciembre de 2015, con el asesoramiento de una
Enfermera especialista con preparación en Administración de Servicios de
Enfermería.
Sección 17. En instituciones donde existan salas de operaciones en funcionamiento,
incluyendo los centros de cirugía ambulatoria em todas sus modalidades, el
personal estará especialmente adiestrado para cubrir las necesidades diarias del
servicio.
Sección 18. Por cada sala de operaciones el Servicio de Enfermería contará con una enfermera
circulante, una enfermera práctica o un técnico quirúrgico, quien actuará en
calidad de instrumentalista, según amerite el caso.
Sección 19. El Servicio de Enfermería garantizará que las enfermeras circulantes en sala de
operaciones será una enfermera generalista o Asociadoa, según lo establecido en la
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Ley Núm. 254 del 31 de diciembre de 2015.
Sección 20. En todo procedimiento quirúrgico estará presente en la sala de operaciones una
enfermera generalista o Asociadoa para atender cualquier situación de
emergencia. Estas enfermeras tendrán aprobado un adiestramiento avanzado de
resucitación cardiopulmonar.
Sección 21. El Servicio de Enfermería garantizará que, en todos los turnos de la Sala de
Emergencia, cuenten con personal de enfermería generalista, especialmente
adiestrado en resucitación cardiopulmonar avanzado para cubrir la necesidad de la
población servida.
Sección 22. La facilidad de servicios de salud garantizará que toda Enfermera Obstétrica-
Partera que realice procedimientos de obstetricia y ginecología esté debidamente
licenciada por la Junta Examinadora de Enfermeras y Enfermeros de Puerto Rico,
y certificada por la American College of Nurse Midwives (ACNM).
Sección 23. El Servicio de Enfermería mantendrá un programa educativo para satisfacer las
necesidades del servicio y del personal.
Sección 24. El programa de educación y capacitación al personal incluirá orientación al
personal nuevo por niveles y de acuerdo con las funciones del empleado,
estimado y desarrollo de competencias específicas, plan de educación en servicio
para mantener las competencias del personal incluyendo, sin limitarse,
adiestramientos relacionados al área de servicio que esté asignada, entre otros
Sección 25. Reuniones del Personal: El Servicio de Enfermería, llevará a cabo reuniones
trimestrales, con el propósito de evaluar, orientar y mantener informado al
personal de todo lo relacionado al funcionamiento del servicio y demás
actividades de la facilidad; se conservará evidencia escrita de estas reuniones.
Sección 26. El Servicio de Enfermería desarrollará un plan para la evaluación regular del
servicio. Todas las actividades de evaluación serán debidamente documentadas.
Artículo 6. Administración de Información de Salud
Sección 1. La facilidad de servicios de salud establecerá un servicio para la administración
de información de salud responsable de proteger y custodiar el expediente de
salud donde refleja la cantidad y calidad de servicio médico que presta la
institución.
Sección 2. El servicio de administración de información de salud será responsable de la
seguridad y privacidad a la información del paciente que sea recopilada, y de
vigilar por el cumplimiento de los requerimientos de documentación del
expediente de salud y de la correcta clasificación de enfermedades y
procedimientos en códigos a través de sistemas electrónicos, manuales o sistemas
híbridos.
Sección 3. El expediente de salud es el único instrumento que posee la facilidad de medida
cualitativa y cuantitativa del servicio médico prestado al paciente. Se requiere el
establecimiento de un servicio responsable del servicio en la administración,
almacenaje, conservación y manejo de los expedientes de salud ya sea en forma
electrónica, papel o sistema híbrido.
Sección 4. El servicio de administración de información de salud en toda facilidad de salud
está dirigido por un Administrador de Información de Salud Certificado
(Registered Health Information Administrator, RHIA) debidamente eraduado de
una Universidad acreditada por la Asociación Americana de Manejo de
Información de Salud y Certificado por la Asociación Americana de Manejo de
Información de Salud.
Sección 53. En el caso de facilidades de salud que operen 25 camas o menos o que reciba
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50,000 visitas anuales o menos de pacientes ambulatorios, de clínicas externas o
emergencia o genere ingresos anuales menores de cinco millones (¿3MM) de
dólares, los servicios podrán ser prestados por un Técnico de Información de
Salud Certificado (Registered Health Information Technician, RHIT) bajo la
supervisión de un Administrador de Información de Salud Certificado, (RHIA)
contratado a tiempo parcial.
Sección 6. Toda facilidad de servicios de salud dispone de las facilidades físicas necesarias
para el establecimiento de un sistema de información de salud funcional,
cumpliendo con las normas mínimas para la construcción y equipo de facilidades
de salud.
Sección 7. Las facilidades físicas para el servicio de administración de información de salud
deben estar convenientemente localizado y accesible a la facultad médica, a los
servicios ambulatorios, al área de admisión, al área de emergencia y al paciente.
Sección 8. Debe proveer un diseño funcional que facilite el flujo de trabajo y la seguridad
física de los expedientes de salud electrónicos y del personal.
Sección 9. Contar con el equipo necesario y la ventilación, iluminación, temperatura y
humedad adecuada para la conservación y archivo de la información de salud
generada en la facilidad.
Sección 10. El espacio asignado al servicio estará determinado por la actividad o movimiento
de pacientes, número de personal y el equipo necesario para el logro de la misión
del mismo.
Sección 11. Cada facilidad provee el espacio para el archivo de expedientes de salud activo e
inactivo y el medio de almacenaje para los expedientes de salud sea en disco,
cintas o sistema electrónico.
Sección 12. Toda facilidad de servicios de salud preparará y mantendrá un expediente de salud
por cada paciente evaluado y tratado, ya sea como paciente hospitalizado,
ambulatorio, de emergencia, recién nacido o cualquier otra modalidad de servicio
que pueda ofrecerse, incluyéndose los expedientes de salud de los servicios
médicos correccionales.
Sección 13. El contenido del expediente de salud debe ser suficientemente detallado y
organizado de manera tal que refleje el modo y momento en que ocurren los
eventos.
Sección 14. Las anotaciones en el expediente de salud deben ser legibles, relevantes y al
momento, incluyendo la información completa, especificando fecha y hora del
evento o intervención.
Sección 15. Cada anotación y reporte documentado en el expediente de salud debe ser firmada
de forma manual o electrónica por el profesional que la realice, acompañado por
su título y número de licencia.
Sección 16. La Facilidad de servicios de salud establecerá un sistema unitario de expediente
de salud garantizando que toda la información del paciente esté disponible, no
importa donde se genere el servicio.
Sección 17. La facilidad de servicios de salud establecerá un expediente de salud con un
formato uniforme, ya sea éste orientado por fuente de información, orientado a
problemas o integrado.
Sección 18. El expediente de salud facilitará la documentación y uso de la información de
salud por el personal autorizado a revisar y a hacer entradas en el mismo.
Sección 19. El expediente de salud es propiedad de la facilidad de servicios de salud y no se
podrá sacar de las facilidades, excepto mediante orden de un tribunal con
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jurisdicción.
Sección 20. En el caso de expedientes de salud de los pacientes del sistema de Salud
Correccional, se autoriza el traslado de los expedientes de salud de una facilidad
correccional a otra, siempre que el mismo cumpla con los requerimientos de la
seguridad y privacidad de la información clínica del paciente.
Sección 21. Cuando la facilidad de servicios de salud no permite el establecimiento de un
sistema único de expediente de salud, se establecerá un sistema de transferencia
de información intrainstitucional que incluirá: resumen del caso, informe de
operación; informe de tejido, y cualquier otra información pertinente.
Sección 22. La información transferida intrainstitucional incluirá una copia del resumen del
caso al médico o institución de salud responsable de continuar el cuidado del
paciente, si el paciente o su representante legal lo autoriza por escrito.
Sección 23. Contenido del Expediente de Salud: El expediente de salud debe contener
suficiente información que identifique al paciente, sustente el diagnóstico O
condición, justifique el cuidado, tratamiento y servicio, documente el curso y
resultados del cuidado, tratamiento, y servicio y promueva la continuidad de
cuidado entre los proveedores de la salud.
Sección 24. La facilidad de servicios de salud garantizará que en todos los expedientes de
salud de pacientes que han recibido servicios a nivel hospitalario, ambulatorio o
en emergencia, se incluya como mínimo:
a) información sociodemográfica
b) consentimiento informado
c) historial médico del paciente
d) examen físico
e) órdenes médicas de diagnóstico y tratamiento
f) observaciones clínicas
g) informes y resultados de pruebas y procedimientos
h) conclusiones
Sección 25. La facilidad de servicios de salud garantizará que en todos los expedientes de
salud de pacientes que han recibido servicios a nivel hospitalario, ambulatorio o
en emergencia, se incluya como mínimo:
a) Información sociodemográfica: La información sociodemográfica debe
incluir: nombre completo (apellidos paterno, materno, nombre e inicial), fecha
y lugar de nacimiento, sexo, edad, estado civil, número de expediente,
dirección, los últimos cuatros números de seguro social, nombre y apellidos
del padre y de la madre, nombre y dirección del familiar más cercano, plan de
seguro de salud, categoría y número de póliza, médico que admite al paciente,
la fecha y la hora de admisión. El expediente de salud debe contener
información suficiente para identificar al paciente y distinguirlo de cualquier
otro paciente. Todo formulario de papel y/o electrónico del expediente estará
identificado con por lo menos nombre completo con los dos apellidos, fecha
nacimiento y el número de expediente de salud y fecha del servicio.
b) Consentimiento Informado: El expediente de salud deberá contener evidencia
de un consentimiento informado de admisión, tratamiento y procedimientos
realizados al paciente.
1) Todo consentimiento debe estar suscrito manual o electrónicamente por la
persona legalmente autorizada para hacerlo.
2) En los casos que el consentimiento no pueda obtenerse antes de ofrecer el
tratamiento o procedimiento, deberá documentarse la razón por la cual no
se obtuvo el mismo y las gestiones que se hicieron para conseguirlo.
27
3) El consentimiento será válido hasta tanto una de las partes lo anule o se
lleve a cabo el tratamiento o procedimiento autorizado.
4) El consentimiento debe contener por lo menos: nombre completo del
paciente, fecha y hora en que se toma, nombre de la persona que consiente
el tratamiento, bien sea el paciente o representante legal, el nombre del
profesional que examinará, evaluará, diagnosticará y ofrecerá el
tratamiento, evidencia que demuestre que al paciente se le ha explicado y
que éste entiende el contenido del consentimiento, autorización para la
disposición de cualquier tejido o parte del cuerpo, nombre de la facilidad
donde se realizará el procedimiento, la firma del paciente o representante
legal y la firma del testigo de forma manual o electrónica.
5) El consentimiento para anestesia debe contener el procedimiento o
tratamiento a ofrecerse, autorización para anestesia, tipo de anestesia
administrarse, posibles riesgos, nombre del médico que la administrará y
explica al paciente, firma del médico y firma del paciente o representante
legal de forma manual o electrónica.
6) El consentimiento de procedimientos quirúrgicos deberá contener nombre
del paciente, fecha, hora, nombre del médico que explica al paciente el
procedimiento, nombre del procedimiento o procedimientos propuestos,
riesgos y beneficios, alternativas de tratamiento, firma del médico, firma
del paciente o representante legal de forma manual o electrónica.
7) La facilidad de servicios de salud establecerá la política a seguir en los
consentimientos de casos especiales tales como aborto, abandono de la
facilidad sin consentimiento médico, menores, evaluación o tratamiento de
pacientes inconscientes, fotografías, grabaciones, observación de
procedimientos quirúrgicos y procedimientos o pruebas en etapa de
estudio o investigación, directrices anticipadas y otros.
8) El expediente de salud debe contener evidencia escrita de un
consentimiento bien informado para privacidad, tratamiento y para los
procedimientos que se ofrezcan al paciente en cualquier unidad de servicio
de la facilidad. Debe contener, por lo menos, los siguientes tipos de
consentimientos:
(a) Tratamiento general
(b) Pagos, tratamiento y operaciones
(c) Procedimientos generales definidos en los estatutos internos de la
facultad
(d) Procedimientos específicos
(e) Procedimientos quirúrgicos
(£) Anestesia
g) Abandono de la facilidad sin consentimiento médico
(b) Directrices anticipadas
(1) Otros consentimientos
c) Historial del Paciente: El historial de salud del paciente debe obtenerse
directamente del paciente. En aquellos casos donde el informante no sea el
paciente, debe indicarse la razón por la que no se pudo obtener de él y el
nombre de la persona que ofrece la información y la relación de ésta con el
paciente. La facilidad de servicios de salud será responsable que se cumpla
28
d)
e)
con las siguientes condiciones:
1) El historial de salud deberá obtenerse al momento de la admisión o en las
primeras veinticuatro (24) horas de haberse admitido al paciente.
2) La facilidad de servicios de salud podrá establecer en sus políticas aceptar
copia del historial de salud del paciente siempre que este sea clara y
legible, que haya sido redactado en un período no mayor de siete (7) días
antes de la admisión, y sea actualizado al momento de la admisión.
3) En los casos obstétricos, el historial podrá ser sustituido por una copia
legible y clara del expediente prenatal, siempre y cuando se cumpla con el
contenido de un historial completo.
4) Se considerará un historial de salud completo aquel que incluya: nombre
completo del paciente (apellido paterno, apellido materno, nombre);
número del expediente de salud; quejas sobre su enfermedad o condición
presente; descripción, incluyendo edad, sexo, rasgos, y otros detalles de la
enfermedad, problema, o condición de salud; historial pasado y social del
paciente; historial familiar; inventario por sistema; fecha y hora en que se
hace el historial del paciente; firma de la persona que redacta o entra la
información al sistema electrónico. La contrafirma siempre que el historial
no sea realizado por el médico de cabecera del paciente.
Informe de Examen Físico: El informe de examen físico incluye los hallazgos
y observaciones encontradas durante el examen practicado al paciente y
deberá ser completado al momento de admisión o en las primeras veinticuatro
(24) horas de haberse admitido al paciente.
1) La facilidad de servicios de salud podrá establecer en sus políticas aceptar
del examen físico, siempre que este sea clara y legible, que haya sido
redactado en un período no mayor de siete (7) días antes de la admisión, y
sea actualizado al momento de la admisión.
2) El informe de examen físico debe contener por lo menos: nombre
completo del paciente (apellido paterno, apellido materno, nombre) y
número de expediente de salud, edad y sexo, signos vitales, resumen de
los datos objetivos dados por el paciente y los hallazgos objetivos
encontrados por el médico durante el examen, plan de tratamiento,
impresión diagnóstica sin abreviaturas, fecha y hora en que se hace el
examen, firma persona que realizo examen, y la contrafirma, siempre que
el examen no sea realizado por el médico de cabecera del paciente.
Órdenes Médicas de Tratamiento o Diagnóstico: Las órdenes médicas de
diagnóstico y tratamiento incluyen: las órdenes escritas por miembros
autorizados de la facultad médica, médicos y dentistas en adiestramiento y
otros profesionales autorizados de acuerdo a sus privilegios clínicos. Toda
anotación de orden médica debe incluir: datos de identificación del paciente,
título de la orden, fecha y hora de la orden, instrucciones de tratamiento,
diagnóstico, firma y título de la persona que redacta la orden; fecha y hora en
que se ejecuta la orden y las iniciales y el número de licencia de la persona
que administra o canaliza la orden.
Órdenes Verbales o Telefónicas: En los estatutos internos de la facultad
médica, se identificará por título y categoría, el personal autorizado para
aceptar y transcribir órdenes verbales o telefónicas de médicos con privilegios
en la facilidad. Estas órdenes tendrán la fecha y la hora en que fue dictada y
la firma, título y número de licencia de persona que la tomó y a la redactó.
Las órdenes telefónicas y verbales deberán estar documentadas con fecha,
hora y firma del médico que la dicta, dentro de las veinticuatro (24) horas de
emitida la orden. Las órdenes verbales sólo se utilizan en situaciones de
emergencia.
29
g) Observaciones clínicas o notas de progreso: La facilidad de servicios de salud
establecerá políticas y procedimientos para la documentación de servicios de
acuerdo al tipo de servicios que ofrece la facilidad, el tipo de paciente y la
condición del paciente.
1) Las notas de progreso estarán escritas en forma legible por el médico o
cualquier otro miembro autorizado del equipo de salud que intervenga en
el cuidado ofrecido al paciente, tales como: médico, enfermería, trabajo
social, terapistas respiratorios, terapistas físicos, terapistas ocupacionales,
profesional de nutrición dietética, farmacéuticos entre otros.
2) Todos los expedientes tienen un estimado inicial o nota de admisión, notas
subsiguientes de progreso diario o re-estimado y nota de alta.
3) La condición del paciente determinará la frecuencia de las notas
subsiguientes de progreso.
4) Las notas de progreso deben ser documentadas por el profesional que lleva
a cabo el cuidado o tratamiento.
5) La nota de admisión o estimado inicial, incluirá: fecha, hora, breve
historial de la razón de admisión, signos vitales, síntomas, plan de
tratamiento, firma ya sea forma manual o electrónica, licencias y título del
profesional.
6) Notas subsiguientes, notas de seguimiento o re-estimado del estado de
salud incluirán: fecha, hora de la observación, nota que reflejen los
problemas del paciente, cambios en condición resultados del tratamiento,
instrucciones al paciente o familiar, firma ya sea de forma manual o
electrónica, siglas del título profesional y licencia del profesional que hace
la observación.
7) Nota de alta: fecha y hora de la salida del paciente, expresa resumen breve
de la condición al momento del alta, disposición del caso e instrucciones
al paciente o su familiar relacionada a actividad física, sexual, uso de
medicamentos, dieta y seguimiento. En caso de muerte, describirá las
circunstancias relacionadas a la muerte, fecha y hora en que el médico que
certifica el deceso y hallazgos.
8) La facilidad de servicios de salud garantizará que la documentación del
expediente de salud, sea clara, legible y que los profesionales de salud no
dejen espacios en blanco para prevenir que se intercale información fuera
de secuencia.
h) Notas de Enfermería: Las notas de enfermería describen la condición del
paciente, el tratamiento rendido, el resultado y respuesta del paciente al
tratamiento.
1) La frecuencia de las notas de seguimiento está determinada por la
condición del paciente y eventos que ocurran.
2) El personal de enfermería debe documentar por lo menos una nota por
cada tumo. La documentación será responsabilidad del profesional que
ofrece el servicio. En el expediente de salud se evitará dejar espacios en
blanco entre notas de progreso para prevenir que se intercale información
fuera de secuencia.
3) Estimado inicial o nota de admisión incluirá fecha y hora de llegada del
paciente: breve historial del paciente, nombre del médico y servicio al cual
se admite, estatus mental, apetito, estimado del dolor, habilidad para
realizar actividades del diario vivir, persona que lo acompaña, síntomas,
30
1)
3)
k)
D
signos vitales, muestras tomadas, medicamentos administrados,
instrucciones al paciente o familiar, pertenencias y la firma, título, licencia
del personal de enfermería que redacta la nota.
4) Nota de seguimiento: Las notas de seguimiento o re-estimado indicarán la
fecha y hora de la nota, una descripción de los cambios en la condición del
paciente, medicamentos administrados, estimado del dolor y la firma,
siglas del título profesional, licencia de la persona que redacta la nota.
5) La documentación del servicio de enfermería, incluirá observaciones en
relación con: signos vitales, gráficas de signos vitales, ingresos y egresos
de fluido, cambios de posición y otros.
6) Nota de alta: El contenido de la nota de alta será específico igual a la nota
de admisión, pero en referencia al alta del paciente. Además, deberá
demostrar que el paciente o sus familiares comprenden las instrucciones.
En casos de muerte, se indicará, además: fecha y hora de la muerte, fecha
y hora que se notifica al médico, nombre del médico que certifica el
deceso, evidencia de que se informó al depósito de cadáveres de la
facilidad y la fecha, hora y persona a quién se le entrega el cadáver.
Informe de Consulta: Los estatutos internos de la facultad médica deben
identificar los casos que requieren consulta y el personal que puede solicitar y
contestar la misma. Este informe incluirá un breve historial o descripción de
la condición del paciente, tipo de consulta solicitada, fecha, hora, firma ya sea
de forma manual o electrónica, título de la persona que hace la solicitud, fecha
y hora en que se contesta la consulta, hallazgos del examen del expediente de
salud y del paciente, recomendaciones del consultor y la firma ya sea de forma
manual o electrónica y título de la persona que contesta la consulta. Las
consultas deberán contestarse dentro de las veinticuatro (24) horas que siguen
a la petición de la misma.
Informe de Nutrición y Dietética: La documentación en el expediente de salud
relacionada al aspecto nutricional, incluirá: evaluación nutricional inicial, plan
nutricional, notas de seguimiento que reflejen resumen del historial dietético y
asesoramiento nutricional al paciente, asesoramiento periódico y a tiempo del
consumo nutricional del paciente y la tolerancia a la modificación de la dieta
ordenada, descripción de las instrucciones dadas al paciente o familiar,
evidencia de que el paciente o su familiar entiende las instrucciones dadas,
descripción o copia de la información dietética dada al paciente al ser dado de
alta, la fecha y hora, la firma ya sea de forma manual o electrónica y título de
la persona que hace las anotaciones en el expediente. El informe de nutrición
y dietética deberá estar incluido en un formulario específico para ello o en las
notas de progreso, según las normas de la facilidad.
Informes de Resultados y Pruebas de Diagnóstico y Tratamiento: El
expediente de salud debe contener informes fechados y firmados de todos los
procedimientos y pruebas ordenadas y realizadas durante el servicio ofrecido
al paciente. El informe debe estar en el expediente dentro de las veinticuatro
(24) horas luego de procesado el mismo y deberá incluir identificación del
paciente y la hora, fecha y firma manual o electrónica de la persona que lo
redacta. Cuando un Informe contengan resultados fuera de los límites
normales deben estar documentados en la nota de evaluación o en su lugar
deberá ser firmada o iniciados ya sea de forma manual o electrónica por el
médico.
Evaluación pre-anestésica: Una evaluación pre-anestésica será realizada a
todo paciente programado para cirugía, excepto en casos de emergencia, ésta
evaluación se hará por el médico anestesiólogo o por el cirujano oral, por lo
menos veinticuatro (24) horas antes de la cirugía. La evaluación pre anestesia
deberá incluir: fecha y hora en que se hace la evaluación, historial de uso de
drogas o agentes anestésicos con anterioridad, historial de alergias o
31
reacciones a drogas o agentes anestésicos, examen de boca, abdomen, corazón
y pulmón, problemas o riesgos potenciales y la firma ya sea de forma manual
o electrónica y título de la persona que realiza la evaluación.
m) Informe de Anestesia: El informe de anestesia se redactará durante el proceso
de aplicación y mantenimiento de la anestesia, e incluirá el diagnóstico pre-
operatorio, tipo de procedimiento, nombre del cirujano, asistentes,
anestesiólogo y anestesista, medicamentos administrados, signos vitales,
cambios en la condición del paciente, dosis y duración de los agentes, drogas,
líquidos intravenosos y sangre aplicados y la fecha, hora y firma ya sea de
forma manual o electrónica del anestesiólogo.
n) Informe de Operación: El informe de operación debe ser escrito o dictado por
el cirujano que realizó el procedimiento inmediatamente después de la cirugía.
De no estar inmediatamente la trascripción del reporte de operaciones, debe
haber una nota de progreso que describa el procedimiento de la cirugía. El
informe de operación incluirá: una descripción completa y exacta de la técnica
utilizada, hallazgos, diagnósticos pre y post operatorios, descripción del
procedimiento utilizado, órganos y tejidos intervenidos, si se extrae tejido o
espécimen y si se envió a patología, prótesis o implantes insertados, contaje de
esponjas e instrumentos, estimado de pérdida de sangre, fecha y hora de
comienzo y terminación de la cirugía y de la redacción del informe y la firma
ya sea de forma manual o electrónica del cirujano que hace la operación. En
caso de procedimientos donde se coloquen implantes el expediente de salud
debe incluir el sello o /abels del fabricante que evidencia el tipo de implante o
prótesis que se colocó al paciente.
o) Informe Post-Anestesia: Todo paciente tendrá una visita post-anestesia
realizada por el anestesiólogo que será documentada en una nota de progreso
post anestesia, donde se documentará la condición del paciente y las
complicaciones, si las hubo. Este informe se realizará dentro de las cuarenta y
ocho (48) horas siguientes a la operación e incluyen la fecha, la hora y la
firma ya sea de forma manual o electrónica del médico que realiza la visita
post-anestesia.
p) Informe de Tejido: El informe de tejido describirá los hallazgos del examen
macroscópico y microscópico practicado en órganos, tejidos o muestras
removidas durante una intervención quirúrgica. El informe deberá contener
por lo menos: identificación del paciente, fecha y hora en que se toma la
muestra, médico que la ordena, diagnóstico patológico, descripción del
examen, firma del patólogo, y la fecha en que se hace el informe.
q) Conclusiones: Las conclusiones incluirán el diagnóstico provisional o razón
de admisión, los diagnósticos finales, el resumen de alta o nota final de
evaluación y el informe de autopsia cuando aplique.
1) Diagnósticos Tentativos y Finales: Todos los diagnósticos deberán ser
expresados de acuerdo a la nomenclatura de las enfermedades. Además,
deberán indicar el lugar anatómico afectado y la causa o etiología de la
condición. No se usarán abreviaturas en la expresión de diagnósticos
provisionales, finales o procedimientos.
a) El diaenóstico provisional deberá estar en el expediente al momento de
la admisión. En casos de autopsias se hará un diagnóstico anatómico
dentro de las setenta y dos (72) horas siguientes a la muerte.
b) El diagnóstico anatómico será verificado con el protocolo de autopsia,
el cual deberá estar disponible no más tarde de sesenta (60) días
después de ocurrida la muerte.
2) Resumen de Alta: El resumen de alta deberá describir brevemente todo lo
ocurrido durante la estadía en la facilidad de salud hasta el momento de
32
alta. Se requerirá que incluya: datos de identificación del paciente, fecha
de admisión y alta, diagnóstico provisional, diagnósticos finales,
procedimientos quirúrgicos, complicaciones si las hubo, resumen de los
eventos o hallazgos más significativos durante la hospitalización o estadía,
tratamiento recibido por el paciente, condición del paciente al momento
del alta, comparado con la condición al admitirse, disposición del caso,
instrucciones dadas al paciente o su familiar relacionados con actividad
física y sexual, uso de medicamento, dieta o seguimiento al tratamiento,
fecha en que se hace el informe y la firma del médico que lo redacta.
a) Una nota de alta completa podrá sustituir el resumen de alta en los
siguientes casos: partos normales, recién nacidos normales, casos que
terminan en muerte y pacientes sin complicaciones y dados de alta en
las cuarenta y ocho (48) horas luego de la admisión.
b) Copia.del resumen de alta será entregada al paciente.
3) Informe de Autopsia: El informe de autopsia contendrá la descripción de
los hallazgos y la conclusión del examen post- mortem. El protocolo de
autopsia deberá estar en el expediente dentro de los sesenta (60) días
después de la muerte del paciente. El informe escrito deberá contener la
identificación del paciente, fecha y hora en que ocurrió el deceso, fecha y
hora en que se realizó la autopsia, médico del paciente, hallazgos y
conclusiones, diagnóstico y la firma ya sea de forma manual o electrónica
del patólogo o médico que realizó la autopsia.
Sección 26. Expediente de Salud Servicios Ambulatorios: Se le preparará un expediente de
salud a todo paciente que sea atendido en el servicio ambulatorio, que será
incorporado al sistema de información de pacientes e incluirá documentación
completa, clara, exacta y evidenciará la evolución de la condición del paciente, y
las reacciones a su tratamiento.
a) Se requerirá que el expediente de salud de los servicios ambulatorios recibido
por el paciente incluya: los datos de identificación del paciente,
consentimiento informado, historial, examen físico, resultados de pruebas y
procedimientos, diagnóstico tentativo, tratamiento, notas clínicas u
observaciones de cada visita y disposición del caso, educación e instrucciones
al paciente y lista de problemas.
b) La lista de problemas se iniciará en o antes de la tercera visita del paciente.
Estará actualizada de acuerdo a los cambios observados en el paciente. Los
datos a documentarse son los siguientes: diagnóstico, procedimientos
relevantes; medicamentos en uso; alergias; inmunizaciones, reacciones
adversas a medicamentos o alimentos.
c) Las notas de evaluación o seguimiento deberán incluir: fecha y hora; nota
narrativa que indique los problemas del paciente y cualquier cambio en la
condición; resultados del tratamiento; firma, título del profesional y licencia
que documenta el servicio.
d) Se le aplicarán las mismas medidas de control y seguridad, normas de
documentación que el expediente de pacientes hospitalizado.
Sección 27. Expediente de Salud Servicio de Sala de Emergencias: A todo paciente que sea
atendido en el servicio de emergencia se le preparará y mantendrá un expediente
de emergencia que se integrará al expediente de hospitalización y se archivará en
el archivo general del servicio de administración de información de salud.
a) El expediente de emergencia, consistirá de la información de identificación
del paciente, hora y condición de llegada del paciente a la Sala de
Emergencia, historial de la enfermedad o herida, hallazgos físicos, incluyendo
signos vitales, cuidado ofrecido al paciente antes de llegar a la Sala de
33
Emergencia, resultados y pruebas diagnósticas, Órdenes de tratamiento,
impresión diagnóstica sin abreviaturas, conclusión al terminar la evaluación
final, condición del paciente al momento de la disposición final o de ser
transferido a otro hospital, instrucciones dadas al paciente o familiar con
relación al tratamiento a seguir, firma del paciente indicando que recibió las
instrucciones, firma ya sea de forma manual o electrónica del médico que lo
atendió y la hora y fecha en que el paciente abandono la Sala de Emergencia.
b) La facilidad de servicios de salud garantizará que el expediente de emergencia
este documentado en su totalidad, de forma clara y específica.
c) El Servicio de Administración de Información de Salud aplicará las mismas
medidas de control, seguridad y políticas de documentación que al expediente
de pacientes hospitalizados.
d) Cuando por razones de la condición del paciente no sea posible obtener la
información, se escribirá una nota explicativa indicando la razón por lo cual
no se pudo obtener.
e) Si el paciente abandona la sala en contra del consejo médico, el mismo deberá
firmar, exonerando al médico y a la facilidad. Si el paciente se negara a
firmar, se certificará este dato en el expediente.
f) El expediente de emergencia incluirá además los tratamientos O
procedimientos que el paciente se negó a recibir. El médico debe hacer una
anotación sobre el riesgo a que se expone el paciente al negarse a recibir el
procedimiento o tratamiento que el médico considera necesario para la
condición.
Sección 28. Expediente de Salud Electrónico: La facilidad de servicios de salud, podrá
determinar aquella metodología o sistema a utilizarse para el manejo, recopilación
y conservación de la información de salud de los pacientes a los que ofrece
servicio. La facilidad puede utilizar un sistema de expedientes de salud de papel
convencional, un sistema de expedientes electrónico, digitalizado o un híbrido de
las alternativas antes señaladas, según estime conveniente a su operación. La
Facilidad de servicios de salud será responsable de garantizar que el sistema de
información electrónica para manejo de información de salud, incorpore los
principios esenciales de seguridad, confidencialidad integridad disponibilidad y
privacidad de la información clínica del paciente.
a) Identificación única de Paciente: La facilidad de servicios de salud será
responsable de garantizar que la información a través del sistema de récord
electrónico de salud provee para la identificación única del paciente al
momento de recopilar y acceder la información clínica. El sistema de
expediente electrónico de salud, deberá garantizar el intercambio de
información entre los distintos sistemas operacionales para el manejo del
cuidado del paciente en la facilidad de servicios de salud.
b) Exactitud de la información clínica: La facilidad de servicios de salud
garantizará que la información del expediente electrónico de salud, mantenga
la exactitud con los datos del estado de salud de cada paciente, utilizando
terminología médica sistemática estandarizada para evitar interpretaciones
erróneas.
c) Disponibilidad de la Información clínica: La facilidad de servicios de salud
garantizará que el expediente electrónico de salud, permite identificar el
mínimo de información requerida para describir un incidente, observación o
intención Toda la información clínica y social del paciente, estará accesible y
disponible inmediatamente para la toma de decisiones y la continuidad del
tratamiento.
d) Seguridad, Confidencialidad, Integridad y Disponibilidad de la información de
34
salud electrónica: La facilidad de servicios de salud establecerá los
mecanismos para que el expediente de salud electrónico utilizado para la
documentación del cuidado del paciente cumpla con las leyes, regulaciones,
guías y políticas aplicables para los procesos de documentación de la
información en los servicios de salud, estableciendo mecanismos que permita
el monitoreo continúo de riesgo de vulnerabilidad del sistema y alertas sobre
posibles violaciones a la confidencialidad, integridad, disponibilidad y la
seguridad de la información de salud.
e) Seguridad Física: La facilidad de servicios de salud garantizará la seguridad
física de todas las estaciones donde se pueda acceder el sistema de expediente
de salud electrónico e incluirá los controles de acceso a las áreas de trabajo,
procedimientos para la validación de los mismos y sistema de asignación de
las estaciones de trabajo.
f) Seguridad Técnica: La facilidad de servicios de salud garantizará un sistema
de controles de acceso de seguridad que restringa el acceso de la información
clínica del expediente de salud electrónico sólo a usuarios autorizados.
Sección 29. Cumplimentación del Expediente de Salud: La facilidad de servicios de salud de
servicios de salud establecerá una política bien definida con relación a cuándo el
expediente de salud se considerará completo y estará listo para archivarse.
a) El expediente de salud será completado en o antes de treinta (30) días
posteriores al alta del paciente.
b) La administración y la facultad médica deberán definir, aprobar, divulgar y
aplicar medidas disciplinarias, así como incentivos al cumplimiento de las
normas de documentación de servicios de salud del expediente de salud.
c) Las políticas y medidas establecidas por la administración y la facultad
médica, serán aplicables a todo el personal autorizado a escribir en el
expediente de salud.
d) La calidad del expediente de salud dependerá de la legibilidad y contenido de
la información del mismo.
e) Toda anotación del expediente será redactada sólo por personal profesional
autorizado, según dispongan los estatutos internos de la facilidad.
f) Ningún miembro de la facultad podrá completar el expediente de salud de un
paciente al cual no ha tratado.
g) Todas las anotaciones en el expediente de salud estarán fechadas, firmadas, se
anotará la hora y se identificará a los autores de las mismas a través de su
firma ya sea electrónica o manual y número de licencia.
h) Se limitará el uso de abreviaturas y signos a los autorizados y aprobados por la
facultad médica de la facilidad y con un sólo significado para estas
abreviaturas y signos
Sección 30. Confidencialidad, Integridad, Disponibilidad, Seguridad y Custodia del Expediente
de Salud: La facilidad de servicios de salud establecerá medidas para la
confidencialidad, integridad, disponibilidad, seguridad y custodia del expediente
de salud y de la información de salud que conserva en cualquier medio físico o
electrónico. La facilidad de salud establecerá, las medidas administrativas, físicas
y tecnológicas necesarias para mantener la confidencialidad, integridad,
disponibilidad, seguridad y custodia de la información de salud que custodia.
Sección 31. Confidencialidad y Disponibilidad: La facilidad de servicios de salud de servicio
de salud mantendrá disponible la información de salud de los pacientes en un
medio que provea seguridad según lo establecido por las leyes federales y
estatales.
35
a) La facilidad de servicios de salud de servicios de salud establecerá políticas de
manejo, retención, uso y divulgación de información en cumplimiento con las
leyes estatales y federales.
b) Toda solicitud de información será por escrito y en cumplimiento con las
políticas para el uso y divulgación de información de salud.
c) La facilidad de servicios de salud de servicios de salud tendrá disponible la
información de los pacientes para dar continuidad al cuidado médico, cumplir
con el derecho del paciente al acceso, inspección, copia, enmienda, restringir
usos y divulgaciones y contabilidad de divulgaciones.
d) La información contenida en el expediente de salud se considerará de
naturaleza confidencial.
e) La información incriminatoria relacionada al paciente, obtenida mediante la
conversación o comunicación entre o con el médico, psicólogo clínico o
trabajador social y obtenida bajo condiciones de que ésta no será divulgada a
terceras personas, se considerará además de naturaleza privilegiada.
f) La facilidad de servicios de salud de servicios de salud limitará el acceso a
información de salud al mínimo necesario.
Sección 32. Seguridad: La facilidad de servicios de salud de salud establecerá medidas
administrativas, físicas y tecnológicas para proteger la privacidad,
confidencialidad, integridad y disponibilidad de la información de salud de sus
pacientes.
a) El expediente de salud deberá ser confidencial, actualizado, legible, completo,
refrendado y estar debidamente protegido en un lugar o medio electrónico que
provea seguridad, en cumplimiento con las leyes estatales y federales.
b) La información contenida en el expediente de salud se considerará de
naturaleza confidencial y privilegiada, no será divulgada a terceras personas,
salvo que medie la autorización escrita del paciente o su representante
autorizado o que se ordene por un Tribunal de Justicia o el Departamento de
Salud.
c) La autorización no será necesaria cuando la información sea utilizada para la
preparación de informes, estadísticas o revisiones de las agencias de
acreditación, siempre que la identidad del paciente no se divulgue.
d) La autorización tampoco será necesaria en aquellos casos en que medic una
orden judicial o administrativa; subpoena o una disposición de ley como parte
de una investigación o procedimiento gubernamental.
e) La facilidad de salud protegerá a la información de sus pacientes, verificando
la identidad y autoridad legal de aquellas personas que solicitan uso o
divulgación.
f) La facilidad de servicios de salud de servicios de salud tiene la obligación de
tomar las medidas necesarias para proteger la seguridad y confidencialidad del
expediente de salud, dándole énfasis a la protección de daño por fuego o agua
y por acceso y uso indebido por personas no autorizadas.
g) La facilidad de servicios de salud establecerá políticas bien definidas,
referente al personal que tendrá acceso a la información mínima necesaria del
expediente de salud en papel o electrónico.
h) El expediente de salud o sicosociales, no podrá sacarse de la institución
excepto mediante una orden de un Tribunal de Justicia, Subpoena o el
36
Sección 33.
Sección 34.
Departamento de Salud.
i) De requerirse el traslado del expediente de salud por disposición de una orden
del Tribunal Justicia, Subpoena o el Departamento de Salud, el mismo será
llevado en persona por el profesional de Administración de Información de
Salud o el personal que éste designe.
3) La información del expediente de salud será entregada al Tribunal de Justicia
en el medio de almacenaje que se guarde la información en la facilidad de
salud.
k) El expediente de salud original será devuelto al hospital o facilidad de
servicios de salud, después de la vista para la cual fueron requeridos.
1) Si el Tribunal ordenaré su retención en la Corte, se tomarán medidas para que
en estos casos se prepare una copia certificada por el Director del Servicio de
Administración de Información de Salud, a los efectos de que sea una copia
exacta del original para que se conserve en la facilidad.
m) El profesional de Administración de Información de Salud o el Técnico de
Información de Salud, según sea el caso, será responsable de que el original
del expediente de salud retenido en el Tribunal sea devuelto a la brevedad
posible.
n) La facilidad de servicios de salud establecerá políticas para prohibir la
trasmisión de información clínica, vía facsímil u otro medio que no cumpla
con requisitos de seguridad, protegiendo la información del paciente.
o) La política para prohibir la trasmisión de información clínica, vía facsímil,
establecerá la excepción para trasmisión de información clínica en aquellos
casos que la información sea requerida para continuidad de tratamiento vital
del paciente. Para lo cual se requerirá autorización del paciente y el uso de un
documento de trámite oficial para enviar cualquier información del paciente,
donde se especifiquen las instrucciones en caso de error de destinatario al
transmitir a través de la máquina de fax.
Custodia: La facilidad de servicios de salud de servicios de salud establecerá
políticas y procedimientos para la custodia de la información en los expedientes
clínicos y la que mantiene en medios electrónicos, según lo requieren las leyes
federales y estatales.
a) El expediente de salud o sicosocial, no será transferido de una facilidad de
servicios de salud de servicio a otra. Se proveerá copia del expediente de
salud o abstracto de la información médica a petición escrita de la facilidad de
servicios de salud, y según autorizado por el paciente o su representante legal.
La facilidad de servicios de salud que provea la información podrá facturar
por la preparación de la copia, según los derechos establecidos en la Ley.
b) El Administrador de Información de Salud será el custodio de todos los
expedientes de salud y registros de información de salud, que se generan en
las distintas unidades de servicio de la facilidad de servicios de salud.
c) El personal de enfermería será responsable de velar por el acceso, seguridad y
confidencialidad de los expedientes de salud en la unidad de servicio, ya sea
ésta hospitalización o estadía, clínicas, servicios ambulatorios o Sala de
Emergencia.
Conservación del Expediente de Salud: Los expedientes de salud en su formato
basado en papel o electrónico, se conservarán por un período mínimo de cinco (5)
años, el expediente de salud de pacientes menores de veintiún (21) años, se
conservará hasta que el paciente (menor) cumpla veintidós (22) años de edad.
37
a) Aquellos expedientes de salud que, por necesidad o interés particular de la
facilidad de servicios de salud, se retengan por mayor tiempo del aquí
estipulado, se retendrán mientras dure la necesidad expresada por escrito en
sus estatutos internos.
b) Después de pasados cinco (5) años, o cumplidos los veintidós (22) años de
edad en el caso de pacientes menores, o del tiempo adicional en los casos de
interés particular, la facilidad de salud conservará, por cinco (5) años
adicionales, por lo menos los siguientes documentos de la última admisión o
visita, en su forma original o en micropelícula, medio electrónico o
digitalizado, entre otros:
1) Expediente de pacientes hospitalizados, se deberán conservar los
siguientes documentos del expediente de salud del paciente: Hoja de
admisión y alta; Resumen de alta o muerte; Informe de operación; Informe
de patología; Informe de parto y del recién nacido e Informe de autopsia.
2) Expedientes de pacientes que recibieron Servicios Ambulatorios, se
deberán conservar los siguientes documentos del expediente de salud del
paciente: Lista de Problemas o Summary List; Historial Clínico o Informe
de los hallazgos significativos de los servicios básicos así como de
cualquier servicio clínico, tal como servicio dental, trabajo social,
psiquiatría, psicología, nutrición, clínica de adolescentes, clínica prenatal,
post parto, planificación familiar y WIC, entre otros; Informe de operación
y de procedimientos de cirugía ambulatoria e Informe de Patología o
Citología.
3) Expediente de pacientes que fueron atendidos en Sala de Emergencia, se
deberán conservar los siguientes documentos del expediente de salud del
paciente: Hoja de evaluación de Sala de Emergencia; Informes de
procedimientos.
4) Expedientes de pacientes que recibieron servicios de salud mental,
servicios para personas con discapacidad intelectual y de pacientes con
impedimentos físicos se conservarán, además de las Secciones
previamente mencionadas, los siguientes documentos: Evaluación
Psicológica, Evaluación del Trabajador Social y Evaluación del Psiquiatra.
5) Expediente Electrónico de Salud: Los expedientes de salud en formato
electrónico, se podrán conservar por un período indefinido o hasta el
deterioro del formato en que se encuentre. El formato de archivo para la
conservación del expediente deberá permitir la conservación por un
período de vida no menor de diez (10) años, asegurando la eficiencia y
efectividad en el manejo de la información de la salud. El medio de
conservación deberá proveer para un acceso rápido y efectivo para todos
los usuarios, garantizando la integridad, confiabilidad y disponibilidad de
la información.
6) La facilidad de servicios de salud podrá conservar, además, cualquier otro
documento que estime pertinente de acuerdo a su necesidad particular,
según lo estipulado en este Reglamento.
Sección 35. Disposición del Expediente de Salud: La disposición de los expedientes de salud
debe ser utilizando un método que asegure que la información no será recuperada
o reconstruida. No se reutilizará o reciclará ningún medio de almacenaje
electrónico de información de salud. Para la disposición de los expedientes de
salud, se utilizarán los métodos de incineración, trituración, pulpa o pulverización.
Los expedientes de salud se conservarán en su forma original, papel o electrónico,
por un mínimo de 10 (diez) años, exceptuando los expedientes de menores, los
cuales se conservará hasta que el menor cumpla los 22 años.
n) Procedimiento para la Inactivación de Expedientes de Salud: Toda facilidad
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de servicios de salud podrá disponer de todos los expedientes de salud que han
estado inactivos por cinco (5) años, entendiéndose por inactivos que el
paciente no ha recibido ningún servicio en la facilidad de salud durante el
período de cinco (5) años consecutivos. Esta inactivación no aplicará a los
expedientes de salud de menores de (21) veintiún años; estos expedientes se
conservarán por un término no menor de doce (12) meses, contados a partir
del día en que el menor alcance los veintiún (21) años de edad.
o) Procedimiento para la Disposición del Expediente de Salud: Toda facilidad de
servicios de salud deberá incluir en la Hoja de Ingreso, toda aquella
información relacionada con su expediente de salud. Esta información debe
incluir: Derecho del paciente a solicitar copia de su expediente de salud
durante el tiempo en que es atendido en la facilidad; Derecho del paciente a
solicitar copia del expediente de salud hasta cinco (3) años, contados a partir
de su última visita a la facilidad, posterior a este término de tiempo la
facilidad de salud, dispondrá del expediente de salud sin previa autorización
del paciente.
p) La facilidad de servicios de salud mantendrá aquellos documentos señalados
en este Reglamento, los cuales se mantendrán por cinco (5) años adicionales.
q) Luego de diez (10) años o de los veintidós (22) años de edad en caso de un
menor de edad, la facilidad de servicios de salud destruirá mediante
incineración, trituración, pulpa o cualquier otro método que garantice la
destrucción total del documento en armonía con las leyes de protección
ambiental.
1) La facilidad de servicios de salud mantendrá una lista de control de
expedientes de salud destruidos, con el nombre y la firma del empleado que
supervisa la destrucción del mismo.
s) Será responsabilidad del Administrador de Información de Salud o del
Técnico de Información de Salud la supervisión y certificación de la
destrucción de los expedientes de salud.
t) Se mantendrá un registro de la disposición de todos los expedientes de salud,
sin importar el medio de conservación, la cual será retenida por la facilidad de
servicios de salud permanentemente. Esta es requerida en caso de que sea
necesario demostrar que los expedientes clínicos fueron destruidos, en el
curso normal del negocio.
u) En caso de pérdida de expedientes de salud relacionada con desastres internos
o externos como fuego o inundaciones y que los mismos no pueden
recuperarse, o se encuentren en condiciones de deterioro tal que no puedan ser
microfilmados o digitalizados, se deberá disponer de ellos en su totalidad.
v) Para la disposición de expedientes de salud por deterioro, se levantará una
declaración jurada ante notario de las condiciones de los mismos y de las
razones de la pérdida.
w) Se preparará un inventario de los expedientes de salud, siempre que sea
posible y este inventario se mantendrá bajo la custodia del Administrador y
copia será sometida a la Secretaría Auxiliar para Reglamentación y
Acreditación de Facilidades de Salud del Departamento de Salud. Esta
disposición será aplicable a los expedientes de salud que se hayan mantenido
en las condiciones antes descritas con anterioridad a la aprobación de este
Reglamento.
x) En aquellos casos en que la institución de salud efectúe clínicas de
cernimiento, vacunación u otra actividad de salud parecida o relacionada,
podrá entregar al paciente los documentos generados durante la actividad de
salud llevada a cabo.
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Sección 36. Cese de Servicios: Cuando una facilidad de servicios de salud cese operaciones
permanentemente, se publicará un edicto en la prensa en un (1) periódico de
circulación general por lo menos tres (3) veces durante un mes. El edicto deberá
contener la dirección dentro de la cual se deberá recoger el expediente de salud.
Los expedientes de salud no reclamados dentro del término de tiempo establecido,
serán dispuestos según estipulado en este Reglamento. El paciente, tutor,
representante legal o sucesor en derecho deberá acreditar su autorización para que
se haga entrega del expediente de salud.
Sección 37. Disposición de expedientes de salud de las Organizaciones del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico: Las facilidades de salud del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico, estatal o municipal, dispondrán de los expedientes de salud
siguiendo las disposiciones de la Ley de Disposición de Documentos Públicos de
Puerto Rico o cualquier otra disposición legal vigente sobre dicha materia.
Sección 38. Cambio de dueño: Cuando una facilidad de servicios de salud cambie de dueño, el
nuevo dueño o comprador se hará responsable de custodiar los expedientes de
salud que están activos e inactivos. La compra, venta, permuta, alquiler o
cualquier otra transacción definida en este Reglamento, no relevará al actual
operador o dueño de la facilidad de salud de cumplir con todas las disposiciones
del mismo.
Sección 39. Índices y Registros de Información de Salud: La facilidad de servicios de salud
establecerá el sistema de recopilación de información de salud de acuerdo a su
necesidad individual, las necesidades de los usuarios, y los recursos disponibles.
El diseño del sistema de expedientes de salud deberá permitir la recopilación de
información efectiva que satisfaga las necesidades del Departamento de Salud de
Puerto Rico y de sus facilidades de salud. Se mantendrán índices adecuados a los
fines de facilitar la obtención de información médica y estadística. Los índices se
deberán mantener en el servicio de expedientes de salud son:
a) Índices de Pacientes: Este índice deberá contener por lo menos: apellidos
paterno, materno y nombre del paciente, número de expediente de salud,
número de seguro social, sexo, edad, fecha y lugar de nacimiento del paciente,
su dirección, fecha de admisión y fecha de alta y el nombre y apellidos del
padre y de la madre. Este índice se conservará permanentemente, en forma
digital o papel, de acuerdo al sistema de expediente de salud con que cuente la
facilidad.
b) Índice de Médicos: El índice de médicos deberá incluir el número de
expediente de salud, nombre del paciente, servicio y resultados del
tratamiento, diagnóstico final, fecha de tratamiento y número de identificación
del médico. Este índice se conservará por (5) años.
c) Índice de Diagnóstico y Operaciones. La facilidad mantendrá un índice de
diagnóstico y operaciones a través de un sistema electrónico o mamual,
utilizando nomenclatura médica de acuerdo al sistema de Clasificación
Internacional de Enfermedades y Operaciones, que incluirá número del
expediente, sexo y edad del paciente, nombre del médico, código de
enfermedades o procedimiento quirúrgico y año de alta.
Sección 40. Registros: Los registros deberán incluir una lista en orden cronológico de los
eventos que ocurran en la facilidad. Se conservarán permanentemente los
siguientes registros:
a) Registro de Admisión: El registro de admisión deberá incluir la siguiente
información: nombre del paciente con sus dos apellidos, número de
expediente de salud, número de seguro social, procedencia, sexo y edad, fecha
de admisión, si es caso nuevo o readmitido y servicio o lugar asignado.
b) Registro de Alta: Los registros de alta deberán incluir por lo menos la
40
siguiente información; apellido paterno y materno, nombre; número de
expediente de salud, sexo, edad, fecha de admisión y de alta, sitio o lugar de
servicio dónde se da de alta, nombre del médico que da el alta, días de
servicio y otra información relacionada. Las necesidades de la facilidad de
salud determinan otros datos que deberán ser incluidos en este índice.
c) Registro de Números: El registro de números deberá incluir el orden
consecutivo de los números según se asignan a cada paciente y su nombre
completo, incluyendo ambos apellidos.
d) Registro de Muertes: El registro de muertes deberá incluir el nombre de
paciente con sus dos apellidos, número de expediente de salud, fecha de
admisión y de muerte, si se hizo autopsia y si ésta es médico-legal.
e) Registro de Recién Nacidos: El registro de recién nacidos deberá incluir
nombre del recién nacido; B/G o BIB, número de expediente de salud, número
de seguro social, fecha de nacimiento, fecha de alta, sexo, nombre y apellidos
del padre y la madre, dirección completa y tipo de parto, ya sea múltiple,
prematuro, a término, cesárea o espontáneo.
f) Registro de Sala de Emergencias: El registro de Sala de Emergencias deberá
incluir la siguiente información relacionada con los pacientes que solicitan
servicios: nombre con ambos apellidos, sexo y edad, hora y forma de llegada,
queja, hora en que fue atendido para evaluación, hora en que fue atendido por
el médico, anotación si el paciente rehúso tratamiento; anotación de si la Sala
de Emergencia rehúso darle tratamiento; disposición del paciente incluyendo
información sobre tratado y admitido, estabilizado, tratado sin estabilizar,
dado de alta, hora en que fue dado de alta o fue declarado muerto. Los
nombres de los individuos que mueren al llegar deben ser incluidos en el
registro. Cuando no se conozca su identidad, hasta tanto se conozca su
identidad se registrará el nombre John Doe para masculino y Jane Doe para
femenino para identificar estos pacientes. Si se registrara más de un (1) caso,
se utilizará secuencia numérica comenzando con el número uno (1) para
distinguir entre los mismos.
g) Registro de Divulgaciones Realizadas: El registro de divulgaciones realizadas
deberá incluir por lo menos la siguiente información: Nombre del paciente,
número de expediente de salud, nombre del solicitante, fecha de solicitud,
propósito de la divulgación, tipo de divulgación, información divulgada,
dirección de la entidad o persona que recibe la información, fecha de
divulgación en que se envía o se entrega la información. En el registro se
excluirán las divulgaciones individuales, para tratamiento, pagos, y
operaciones de la entidad; las de seguridad nacional o inteligencia,
divulgaciones incidentales, para propósitos de instituciones correccionales,
para propósitos de investigación, propósitos de ley y las ocurridas antes del 14
de abril de 2003.
Sección 41. Informes Estadístico: La facilidad de servicios de salud deberá rendir informes
estadísticos mensuales, trimestrales, anuales y especiales, para proveer
información a las agencias del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, que regulan
los servicios de salud físico y mental, a las organizaciones acreditadoras y a
cualquier otra organización de la comunidad que lo solicite. El Servicio de
Administración de Información de Salud, es responsable que la información
estadística del servicio de salud esté disponible y sea tramitada, según sea
requerido por el Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto
Rico. La facilidad de servicios de salud mantendrá disponible la siguiente
información estadística:
1) Total de camas autorizadas por licencia
2) Total de camas en uso
3) Total de camas de pediátrica
4) Total de bassinets
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5) Por ciento de ocupación
6) Estadía promedio
7) Total de admisiones
8) Total de altas
9) Total de muertes. Las muertes serán reportadas de acuerdo al periodo de
tiempo acontecido al momento del descenso y por eventualidad. Se
especificarán las muertes ocurridas antes de las cuarenta y ocho (48)
horas; las muertes ocurridas después de cuarenta (48) horas; las muertes
ocurridas por anestesia y las muertes ocurridas después de una cirugía.
10) Total de autopsias, se detallarán por separado las autopsias clínicas y las
autopsias médico-legal
11) Total de operaciones. Las operaciones deberán ser reportadas de acuerdo a
las operaciones programadas, operaciones de emergencias y operaciones
canceladas.
12) Censo promedio diario
13) Total de días de cuidado
14) Total de recién nacidos, los recién nacidos serán reportados especificando
el total de recién nacidos a término y el total de recién nacidos prematuros.
15) Total de natimuertos
16) Total de partos naturales y cesáreas
17) Total de abortos
18) Total de infecciones registradas incluyendo:
(a) Post-operatorias
(b) Total de casos de infección nosocomial del torrente sanguíneo por
MRSA
(c) Total de casos de infección nosocomial por Clostridium difficile
(d) Total de casos de infección nosocomial por enterococo resistente a la
vancomicina y el total de días de hospitalización
(e) Total de infecciones del torrente sanguíneo asociados con la línea o
catéter central y los días de la línea central
(f) Total de infección nosocomial en el lugar de cirugía de órganos o
espacio profundo, infecciones nosocomiales de lugares de cirugía
ortopédica, de cirugía cardíaca y de cirugía gastrointestinal, designada
como limpia y limpia-contaminada, y el total de cirugías en órganos o
espacio profundo y cirugías ortopédicas, cardiacas y gastrointestinales,
designadas limpias y limpias-contaminadas.
19) Total de visitas a Servicios Ambulatorios
20) Total de visita Sala de Emergencias
21) Total de casos atendidos con conducta suicida, intento suicida y suicidio
consumado por grupo de edad y género.
22) Total de casos de agresión sexual y de violencia doméstica/género
atendido
23) Total de Servicios de Apoyo a Cuidado Clínico, que incluirá y será
reportado por separado, el total de estudios radiológicos, total de pruebas
de laboratorio, total de Servicios Cuidados Respiratorios, total Servicios
de Terapia Física, Ocupacional Recreativa u otros servicios ofrecidos.
24) Cualquier otra estadística requería por el Departamento de Salud o el
Instituto de Estadísticas de Puerto Rico.
Sección 42. Evaluación del Servicio: El Servicio de Administración de Información de Salud,
mantendrá un programa de evaluación de los servicios ofrecidos, demostrando el
esfuerzo de todos sus empleados para mantener y aumentar la calidad de los
servicios que se ofrecen. Se mantendrá evidencia escrita de sus evaluaciones,
incluyendo los problemas detectados y el plan de acción para corregirlos y darle
seguimiento.
Sección 43. Inspecciones: Este Reglamento autoriza a los inspectores del Departamento de
Salud, para que, en el desempeño de sus funciones, evalúen los servicios de
administración de información de salud y que inspeccionen sus expedientes,
incluyendo los expedientes de salud.
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Sección 44. Reuniones del Personal: El Servicio de Administración de Información de Salud,
llevará a cabo reuniones trimestrales, con el propósito de evaluar, orientar y
mantener informado al personal de todo lo relacionado al funcionamiento del
servicio y demás actividades de la facilidad; se conservará evidencia escrita de
estas reuniones.
Sección 45. Conservación del Expediente Clínico. Las facilidades de servicios de salud
podrán implantarán un sistema electrónico o automatizado para la conservación
del expediente de salud, de acuerdo a sus necesidades y capacidades.
a) Los expedientes de salud, se conservarán por un período mínimo de cinco (5)
años de acuerdo al sistema implantado por la facilidad.
b) El expediente de salud de pacientes menores de veintiún (21) años se
conservará hasta que el paciente (menor) cumpla veintidós (22) años de edad.
Aquellos expedientes clínicos que, por necesidad o interés particular de la
facilidad de salud, se retenga por mayor tiempo del aquí estipulado, se
retendrán mientras dure la necesidad expresada por escrito en sus estatutos
internos.
c) Después de pasado los cinco (5) años, o cumplido los veintidós años de edad
en el caso de pacientes menores, o del tiempo adicional en los casos de interés
particular, la facilidad de salud conservara, por cinco (5) años adiciónales, por
lo menos los siguientes documentos:
a. Expediente de pacientes internos
1) Hoja de admisión y alta
2) Resumen de alta o muerte Informe de operación
3) Informe de patología
4) Informe de parto y del recién nacido Informe de autopsia
b. Expedientes Servicios Ambulatorios
1) Lista de Problemas ("Summary list”)
2) Historial Clínico o Informe de los hallazgos significativos de los
servicios básicos, así como de cualquier servicio clínico, tal como
servicio dental, trabajo social, psiquiatria, psicología, nutrición,
clínica de adolescentes, clínica prenatal, post parto, planificación
familiar y WIC, entre otros.
3) Informe operación y procedimientos - cirugía ambulatoria
4) Informe de Patología o Citología
c. Expediente Sala de Emergencia
1) Hoja de evaluación de Sala de Emergencia Informes de
procedimientos
d. Expediente de Servicios de Salud Mental, Discapacidad Intelectual y
otros servicios se conservará además de las secciones previamente
mencionadas las siguientes evaluaciones:
1) Evaluación Psicológica
2) Evaluación Trabajador Social
3) Evaluación Psiquiátrica
d) Las facilidades de salud podrán conservar, además, cualquier otro documento
que estime pertinente de acuerdo a su necesidad particular, según los
estipulado en este Reglamento.
Sección 46. Disposición del Expediente de Salud. Toda facilidad de salud podrá disponer de
todos los expedientes que han estado inactivos por cinco (5) años, entendiéndose
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por inactivos que el paciente no ha recibido ningún servicio en la facilidad de
salud durante el periodo de cinco (5) años consecutivos. Esta disposición no
aplicará a los expedientes de menores de veintiún (21) años; estos expedientes se
conservarán por un término no menor de doce (12) meses, contados a partir del
día en que el menor alcance los veintiún (21) años de edad.
a) Toda facilidad de salud deberá incluir en la Ahoja de ingreso del paciente toda
aquella información relacionada con su expediente de salud. Esta información
debe incluir:
1) Derecho del paciente a solicitar copia de su expediente de salud durante el
tiempo en que es atendido en la facilidad.
2) Derecho del paciente a solicitar copia del expediente de salud hasta cinco
(5) años, contados a partir de su última visita a la facilidad.
3) Posterior a este término de tiempo la facilidad de salud dispondrá del
expediente sin previa autorización del paciente.
4) Las Facilidades de Salud mantendrá aquellos documentos señalados en
este Reglamento. los cuales se mantendrán por cinco (5) años adicionales.
b) En aquellos casos en que la facilidad de salud efectúe clínicas de cernimiento,
vacunación u otra actividad de salud parecida o relacionada, podrá entregar al
paciente los documentos generados durante la actividad de salud.
c) En aquellos casos que la facilidad mantenga expediente en un formato de
papel o writing paper, deberá establecer un sistema de conservación del
expediente en su totalidad y conservará las partes del expediente especificados
en este Reglamento en un área separada de los expedientes activos, que deberá
contar con el equipo necesario, la ventilación, iluminación, temperatura y
humedad adecuada para la conservación y archivo de la información de salud.
d) Para la destrucción de las partes restantes del expediente de salud que no
requieren ser conservadas se podrá utilizar el método de trituración, pulpa o
cualquier otro método que garantice la destrucción total del documento, en
armonía con las leyes de protección ambiental del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico.
e) La facilidad mantendrá una lista control de los expedientes de salud
destruidos. con el nombre y la firma del empleado que supervisa la
destrucción del mismo. Esta supervisión será realizada por un Administrador
de Sistemas de Información de Salud o un Técnico de Sistemas de
Información de Salud, quien será responsable de la certificación de la
destrucción del expediente.
f) En caso de que la facilidad de salud haya tenido perdida de expedientes de
salud por fuego o por alguna causa, que los mismos no puedan recuperarse, O
se encuentren en condiciones de deterioro tal que no puedan ser digitalizados.
se deberá disponer de ellos en su totalidad. Antes de proceder a la disposición
de estos expedientes se levantará un acta notarial de las condiciones de
deterioro de los mismos y de las razones de la perdida. Se preparará un
inventario de los expedientes. siempre que sea posible, y este inventario se
mantendrá en la Oficina del Administrador con copia en el Departamento de
Sistema de Información de Salud y al Departamento de Salud, a la Secretaría
Auxiliar para Reglamentación y Acreditación de Facilidad de Salud.
g) Cuando una facilidad de salud cese operaciones permanentemente se
publicará un edicto en la prensa en un (1) periódico de circulación general por
lo menos tres (3) veces durante un mes. El edicto deberá contener la dirección
donde se podrá ir a reclamar el expediente y el término dentro del cual se
deberá recoger el mismo. Los expedientes no reclamados dentro del término
de tiempo establecido serán dispuestos según estipulado en este Reglamento.
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h) Cuando el expediente es reclamado el paciente. tutor, representante legal o
sucesor en derecho deberá acreditar la autorización para que se haga entrega
del expediente de salud.
1) En el caso de facilidades de salud del Gobierno del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico. estatal o municipal. dispondrán de los expedientes de salud
siguiendo las disposiciones de la Ley de Disposición de Documentos
Públicos de Puerto Rico o cualquiera otra disposición legal vigente sobre
dicha materia.
j) Cuando una facilidad de salud cambie de dueño, será responsabilidad del
nuevo dueño, la custodia de los expedientes de salud activos e inactivos. La
compra. venta, permuta, alquiler o cualquier otra transacción que afecte las
operaciones de cualquier instalación o facilidad de salud. según definidas en
este Reglamento. no relevará al actual operador o dueño de la facilidad o
institución de salud de cumplir con todas las disposiciones del mismo.
Artículo 7. Programa para el Control de Infecciones
Sección 1. Las facilidades de servicios de salud establecerán un programa para la vigilancia,
prevención y control de infecciones que garantice un entorno de cuidado para los
pacientes, empleados y visitantes con el menor riesgo posible de transmisión de
condiciones infectocontagiosas.
Sección 2. La facilidad de servicios de salud establecerá un programa a nivel institucional
que responderá a la administración y será responsable de la vigilancia en todas las
áreas de cuidado y servicios.
Sección 3. El programa realizará las actividades de identificación, análisis, prevención,
control y notificación de infecciones, con la meta de prevenir infecciones
nosocomiales y reducir la tasa de estas infecciones.
Sección 4. El programa tendrá la autoridad para implantar las medidas correctivas pertinentes
para impedir la propagación de procesos infecciosos en el hospital. Esta
autoridad le será conferida mediante delegación escrita del Director Ejecutivo.
Sección 5. La facilidad de servicios de salud nombrará un enfermero generalista, con grado
de Bachillerato en Enfermería y certificación en control de infecciones de la Junta
Examinadora de Enfermeros y Enfermeras de Puerto Rico a cargo de la vigilancia
y coordinación del Programa, sus funciones y la delegación de autoridad estarán
definidas en el manual del programa.
Sección 6. Técnicos de Epidemiología estarán asignados bajo la supervisión del Coordinador
del Programa de Control de Infecciones.
Sección 7. La administración de la facilidad de servicios de salud nombrará un Comité como
mecanismo de trabajo del Programa para el Control de Infecciones.
Sección 8. El Comité estará compuesto por: presidente del comité de infecciones, enfermero
a cargo de la vigilancia, representante de la administración, directora de
enfermería, director de calidad de servicios, director(a) de laboratorio clínico,
directores de departamentos clínicos. Representantes de otras áreas de la facilidad
podrán ser activados a solicitud del Comité.
Sección 9. El presidente del Comité será un médico de la facilidad de servicios de salud,
preferiblemente un infectólogo o en su lugar un médico internista con experiencia
en epidemiología, el cual será seleccionado por la máxima autoridad ejecutiva del
servicio de salud. Su nombramiento y funciones estarán claramente establecidas
en el manual del programa y en la delegación oficial de dicho nombramiento.
Sección 10. El Comité se reunirá por lo menos cada dos (2) meses, para analizar los hallazgos
45
identificados previamente y establecer acciones correctivas de ser necesario y
mantendrán actas y el registro de asistencia de cada reunión llevada a cabo.
Sección 11. El Comité establecerá el proceso para identificar y vigilar las infecciones en la
facilidad. A través de este proceso de vigilancia, se monitoreará las siguientes
infecciones: Infecciones relacionadas con incisiones quirúrgicas; Infecciones
ocurridas en unidades de cuidado intensivo o unidades especializadas; Infecciones
ocurridas a neonatos; Infecciones ocurridas en pacientes con ventilación
mecánica, con alimentación entera o con tratamientos y procedimientos invasivos;
Infecciones causadas por organismos resistentes a antibióticos; Infecciones
relacionadas con tuberculosis; Infecciones relacionadas con catéteres vásculares o
urinarias; Infecciones urinarias relacionadas con catéteres urinarios, entre otras.
Sección 12. El Comité para el control de infecciones, será responsable de desarrollar las
normas y procedimientos relacionados al control de infecciones en todas las áreas
de cuidado y servicios en la facilidad de servicios de salud.
Sección 13. Las normas y procedimientos para el control de infecciones, incluyendo las
infecciones nosocomiales, incluirán normas para el proceso de identificación de
infecciones, normas para el manejo de desperdicios biomédicos y prácticas de
aislamiento; normas para la esterilización de materiales, normas para el uso
profiláctico de antibióticos; normas para la limpieza y desinfección de pisos y
superficies, entre otras.
Sección 14. El Comité podrá intervenir, con el programa o actividades dirigidas a la salud de
empleados, con el uso de antibióticos y con problemas identificados relacionados
con la calidad de servicio prestado cuando sea necesario, y para la prevención y
corrección de situaciones que puedan crear problemas de infecciones.
Sección 15. El Comité de control de infecciones desarrollará un diseño curricular para la
orientación del personal de nuevo reclutamiento, en términos de control de
infecciones y establecerá un plan anual de educación en servicio dirigido a todo el
personal de la facilidad de servicios de salud. El plan incluirá educación
relacionada a la prevención y manejo de procesos infecciosos y tópicos que surjan
de situaciones identificadas e intervenidas.
Sección 16. El Comité mantendrá un registro de infecciones nosocomiales, sus tendencias y
factores contribuyentes, patrones de susceptibilidad de antibióticos y cualquier
otra información que el programa establezca necesaria en la vigilancia y control
de infecciones e informará al Departamento de Salud las enfermedades de
notificación obligatoria que se identifiquen, manteniendo las normas de
confidencialidad del paciente y en cumplimiento con la Ley Núm. 81 del 14 de
marzo de 1912 para el Reporte de Enfermedades de notificación obligatoria de
Puerto Rico, según enmendada el 4 de junio de 1983 y Orden Administrativa
Núm. 77 del 18 de noviembre de 2002.
Sección 17. Las enfermedades de notificación obligatoria se informarán a través del
mecanismo establecido o que establezca en el futuro el Departamento de Salud.
Sección 18. El Comité adoptará las guías publicadas para el control de enfermedades y
establecerá las medidas de prevención de acuerdo las guías específicas publicadas
por el Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta.
Sección 19. El Comité participará en actividades evaluativas para el mejoramiento de la
calidad de los servicios que se desarrollan en la facilidad de servicios de salud y
presentarán informes sobre los hallazgos evaluativos al programa de
mejoramiento de la calidad.
Artículo 8. Programa de Mejoramiento de la Calidad de Servicios
Sección 1. Toda facilidad de servicios que ofrece servicios de salud tendrá un Programa de
Mejoramiento de la Calidad para la evaluación de los servicios que se ofrecen al
46
paciente y el mejoramiento organizacional.
Sección 2. Dirección: El Director del Programa de Mejoramiento de Calidad será un
enfermero especialista con grado de Maestría en Enfermería, con experiencia y
educación en procesos de evaluación de mejoramiento de calidad, será
responsable de la planificación, coordinación, dirección, implantación y
evaluación de las actividades de calidad en la organización y responderá al
principal oficial ejecutivo de administración en la institución.
Sección 3. El diseño y organización del programa incluirá un proceso organizado y
sistemático para la identificación de los problemas de la facilidad y
establecimiento de las prioridades para trabajar los mismos. Incluirá, además,
descripción de la metodología de evaluación aplicando principios de estadística
descriptiva e inferencial, un proceso analítico de solución de problemas y toma de
decisiones para la determinación de las acciones ante situaciones o problemas
que impartan el cuidado al paciente y el desempeño organizacional y el proceso
sistemático y continuo para evaluación de la efectividad de las acciones llevadas a
cabo.
Sección 4. Recopilación de datos: La recolección de datos para la evaluación de la calidad de
los servicios se realizará a través de un proceso sistemático, organizado. La
facilidad de servicios de salud establecerá técnicas de muestro, garantizando que
la representación del universo del proceso que se evaluará y un proceso de
recolección de datos para aquellos aspectos se vigilarán de manera continua,
utilizando diferentes estrategias.
Sección 5. La facilidad de servicios de salud será responsable de establecer un proceso de
recolección de datos y evaluación de la calidad que incluya entre otros aspectos:
a) Revisión de diagnósticos pre y post-operatorios
b) Revisión de tejidos
c) Eventos adversos pre, durante y post-anestesia
d) Reacciones a transfusión de sangre y sus derivados
e) Reacciones adversas a medicamentos
f) Errores en prescripción, despacho, preparación y administración de los
medicamentos. Se estimará la frecuencia de ocurrencia, naturaleza y acciones
correctivas establecidas
g) Uso de sangre y sus derivados
h) Procedimientos operatorios invasivos y no invasivos
1) Eventos clínicos no esperados o relacionados al manejo de riesgo
j) Uso adecuado de medicamentos
k) Actividades de utilización adecuada de los servicios
1) Resultados de autopsias
m) Actividades de control de calidad, según les aplique a los departamentos
servicios concernido
n) Infecciones nosocomiales y vigilancia para el control de infecciones
o) Adecuacidad del cuidado médico y quirúrgico
p) Todos los servicios contratados
q) Se incluirá cualquier otro aspecto del cuidado de salud ofrecido, tratamiento
brindado o modalidades terapéuticas aplicadas, según riesgo, volumen o
complejidad.
Sección 6. Los datos obtenidos serán evaluados según la frecuencia de ocurrencia, el alcance
y la severidad del aspecto a evaluar.
Sección 7. La facilidad de servicios de salud lleva a cabo y documenta las acciones
remediativas apropiadas para corregir toda aquella práctica deficiente que haya
sido identificada por el programa de mejoramiento de la calidad.
Sección8. La facilidad de servicios de salud desarrollará un manual de normas y
procedimientos que deberá ser revisado anualmente. El manual del Programa de
Mejoramiento de la Calidad incluirá:
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a) Visión de la facilidad de servicios de salud de servicios de salud
b) Misión de la facilidad de servicios de salud de servicios de salud
c) Misión del programa
d) Filosofía del programa
e) Metas y objetivos del programa
f) Alcance del Programa
y) Estrategias de facilidad de servicios de salud.
h) Deberes o funciones del personal.
i) Mecanismos de coordinación.
j) Métodos de vigilancia y evaluación
k) Métodos para la solución de los problemas
1) Normas específicas para el desarrollo de las actividades de estimado y
evaluación
m) Responsabilidades de los departamentos y servicios
n) Mecanismos de enlace con las actividades de manejo de riesgo y utilización
del servicio
0) Mecanismos utilizados para vigilar el progreso de la solución o nivel de
solución a los problemas detectados
p) Confidencialidad de la información recopilada durante el proceso evaluativo.
q) Formas usadas para evaluar, analizar los datos y la documentación del proceso
evaluativo
r) Plan de Evaluación anual.
Sección 9. Evaluación Anual: Anualmente se evaluarán los logros obtenidos en el Plan
Anual de Calidad, logro de los objetivos, alcance, organización y efectividad de
las actividades de Calidad. Se determinará, mediante los datos estadísticos, el
nivel de ejecución alcanzado y se identificarán las actividades de calidad que
requieren continuar siendo evaluadas.
Sección 10. Confidencialidad, privacidad y seguridad de la información: Toda la información
recopilada durante el proceso evaluativo de la facilidad será considerada
confidencial y privada. La facilidad de servicios de salud indicará por
escrito, el procedimiento a seguir para archivar, en forma segura, toda la
información recopilada y el personal o agencias que podrán tener acceso a esta
información.
Sección 11. Seguridad en el cuidado del paciente: Todas las organizaciones de salud que
tendrán la responsabilidad de establecer los procedimientos necesarios para la
prevención, identificación, solución y corrección de situaciones de seguridad
en el cuidado del paciente, establecerán un procedimiento para identificar eventos
que puedan constituir riesgo la salud, seguridad y vida de los pacientes,
mecanismos de investigación inmediata de cualquier evento identificado o que
constituya un potencial riesgo para la salud, seguridad y vida de los pacientes.
Sección 12. El procedimiento para identificar eventos que puedan constituir riesgo la salud,
seguridad y vida de los pacientes incluirá:
a) Definición, notificación y desarrollo de un plan correctivo dirigido a la
mitigación de daños del evento adverso o de peligro en la seguridad del
cuidado del paciente, identificadas por el personal de la facilidad o personal
oficial de agencias reguladoras:
b) Descripción de medidas correctivas inmediatas que eliminan y corrijan el
evento adverso o de peligro en la seguridad del cuidado del paciente que
hayan sido aprobadas por la Autoridad Ejecutiva de la facilidad de servicios
de salud.
c) Desarrollo de un plan correctivo por escrito e implantación de medidas
inmediatas, cumplimentado por un plan alterno de ser necesario.
Sección 13. Clasificación de situaciones de riesgo en la seguridad en el cuidado de paciente:
48
Las organizaciones de salud establecerán la definición de situaciones adversas
o de riesgo en la seguridad en el cuidado del paciente. Esta clasificación proveerá
lo siguiente:
a) Eventos adversos donde existe daño inmediato, lesiones serias, deterioro
o muerte, o está a riesgo de ocurrir o recurrir, que ponen en peligro la
salud y seguridad de los pacientes.
b) Situaciones donde los componentes de la facilidad conocen la situación de
peligro y no ejercen su responsabilidad de velar por la salud y seguridad
de los pacientes.
c) Situaciones donde sea un solo paciente, estén, haya estado o pueda estar a
riesgo de sufrir lesiones o daños serios, deterioro o muerte.
d) Prevención de enfermedades o infecciones nosocomiales.
e) Prevención de reacciones adversas a medicamentos.
f) Administración de medicamentos y tratamientos, según prescritos por el
médico.
2) Manejo efectivo, confiable y seguro de pruebas diagnósticas.
h) Manejo efectivo, confiable y seguro de equipo necesario para el
tratamiento y rehabilitación del paciente.
1) Nutrición adecuada e hidratación en cantidad, tipo y consistencia necesaria
y apoyo nutricional.
3) Identificación correcta del paciente.
k) Seguridad en la administración de sangre y sus derivados.
I) Seguridad en el trasplante de órganos y tejidos.
m) Seguridad contra incendios y peligros ambientales.
Sección 14. La facilidad de servicios de salud desarrollará normas y procedimientos para
asegurar que se identifican y se manejan situaciones relacionadas a negligencia y
abuso para prevenir situaciones de peligro. El desarrollo de normas y
procedimientos incluir la prevención, protección y provisión adecuada del
cuidado de salud.
Artículo 9. Programa de Seguridad y Planta Física
Sección 1. Toda facilidad de salud será responsable de la seguridad de sus pacientes,
visitantes y empleados. Por tal razón la facilidad de servicios de salud establecerá
un programa de seguridad dirigido a ofrecer a los pacientes, empleados y
visitantes un ambiente; manteneniendo y protegiendo la propiedad y el equipo de
la facilidad.
Sección 2... Comité de Seguridad: El programa de seguridad contará con un comité de trabajo
a través del cual se desarrolla la misión, funciones y objetivos del programa de
seguridad y planta física.
Sección 3. El comité de seguridad estará integrado por representantes de la administración,
facultad médica, enfermería, unidades especiales, ingeniería y oficial de
seguridad. Otras áreas de servicio podrán ser invitadas a participar de las
actividades del comité a discreción de sus miembros.
Sección 4. El comité se reunirá trimestralmente o con mayor frecuencia, de ser necesario. Se
49
llevarán actas y registro de asistencia de las reuniones llevadas a cabo.
Sección 5. Ejecutivo de Seguridad: La facilidad de servicios de salud designará Oficial
Ejecutivo de Salud y Seguridad responsable de implantar y vigilar el
funcionamiento del programa de seguridad de la facilidad de servicios de salud.
a) El Ejecutivo de Seguridad debe estar cualificado por educación,
adiestramiento y experiencia en áreas relacionadas a prevención y control de
incendio, seguridad y salud ocupacional, manejo de emergencias y desastres,
manejo de materiales y sustancias peligrosas, conocimiento de leyes, códigos
y reglamentos estatales y federales sobre salud y seguridad
b) La descripción de sus deberes y responsabilidades, estarán descritos en el
manual administrativo, manual de seguridad y en el expediente de personal
del incúmbete.
Sección 6. Manual de Normas y Procedimientos: El Ejecutivo de Salud y Seguridad
establecerá junto a los miembros del comité de seguridad un Manual de Normas y
Procedimientos para la implantación del programa.
a) El Manual del Programa estará firmado por el director del programa y la
autoridad ejecutiva de la Facilidad de servicios de salud. Será revisado cada
dos (2) años, indicando en el mismo, la fecha de revisión.
b) El Manual del Programa de Seguridad de la facilidad de servicios de salud
incluirá:
1) Organización del programa de seguridad y planta física
2) Autoridad del programa
3) Funciones del Ejecutivo de Salud y Seguridad
4) Funciones y organización del comité de seguridad
5) Plan de desastre interno incluyendo fuego, amenaza de bomba, huelga y
cualquier otro tipo de desastre
6) Plan de desastre externo en coordinación con las diferentes agencias
estatales incluyendo desastres naturales y provocados.
7) Normas sobre seguridad de planta física
8) Sistema de control de vehículos de motor
9) Plan de Prevención de Incendios y Simulacros de Incendio
10) Control de visitas a la facilidad
11) Identificación del personal
12) Establecimiento y revisión de normas de seguridad específicas para cada
departamento o servicio.
13) Plan de Vigilancia
14) Suministro de agua potable
15) Plan para la identificación, manejo y almacenamiento de uso y disposición
de sustancias y materiales peligrosos, incluyendo líquidos y gases como:
químicos reactivos y/o explosivos, infecciosos, contaminados, radiactivos,
de quimioterapia, volátiles que causen daño irreversible, gases, médicos y
50
agentes antineoplásicos entre otros.
16) Disposición y manejo de desperdicios contaminados
17) Mantenimiento preventivo al equipo
18) Seguridad eléctrica
19) Sistemas de acondicionadores de aire y ventilación
20) Reportes e investigaciones de accidentes e incidentes relacionados con
daños a la propiedad, lesiones a pacientes, visitantes y empleados
21) Identificación de riesgos de seguridad en las áreas de trabajo
22) Inspecciones mensuales de seguridad y de la planta física
23) Plan para el manejo de equipo biomédico
24) Plan para el manejo de utilidades
25) Plan de orientación y educación al personal en todas las áreas de seguridad
Sección 7. Seguridad General de Facilidad: Las facilidades de salud se diseñarán,
construirán, remodelarán, ampliarán, mantendrán y cumplirá con los requisitos
mínimos de las siguientes guías y códigos:
a) Guidelines for Design and Construction of Hospitals and Health Care
Facilities, de la American Institute of. Architects
b) Life Safety Code de la National Fire Protection Association (NFPA-101)
c) Health Care Facility de la National Fire Protection Association (NFPA-99)
d) Americans with Disabilities Act. (ADA)
e) National Fire Protection Association (NFPA)
f) Occupational Safety and Health Act of the US Department of Labor
Occupational Safety and Health Administration
g) Manejo de Desperdicios Biomédicos: Ley Núm. 9 del 18 de junio de 1970,
según enmendada y el Reglamento Núm. 4521 para el Manejo de
Desperdicios Biomédicos del 14 de agosto de 1991
h) Ley Núm. 66 del 2 de marzo de 2006, para reglamentar la práctica de fumar
i) Leyes y reglamentos aplicables de las diferentes agencias que regulen el
diseño, construcción, remodelación, ampliación, mantenimiento y operación
de las facilidades de salud en Puerto Rico.
j) Regulaciones federales para la prestación de servicios de salud, ientuyendo las
condiciones de participación de (Medicare Codition Particion) y los Códigos
de Regulacion Federal (Code of Federal Regulations).
Sección 8. Se aplicará cualquier otro Código, Guía, Reglamento vigente a la fecha en que los
planos para la construcción o cualquier otro cambio mayor en la estructura física
hayan sido endosados.
Sección 9. Las facilidades de salud contarán con los recursos necesarios para la
conservación, mantenimiento de la infraestructura y equipo que comprenden su
planta física.
51
Sección 10. Medidas de seguridad: Programa de Seguridad vigilará el cumplimiento de las
medidas de seguridad:
a) Inspección de Bomberos: La facilidad será inspeccionada por el Departamento
de Bomberos por lo menos una vez al año. Se mantendrá evidencia de dicha
inspección y del debido endoso por Bomberos de Puerto Rico.
(1) Extintores de incendio: Los extintores serán del tipo requerido para el tipo
de fuego que se anticipe en dicha área. La distancia máxima entre
extintores no excederá de setenta y cinco (75) pies. Todo extintor deberá
estar rotulado debidamente. Los extintores tienen que ser inspeccionados
mensualmente y darle mantenimiento anualmente.
(2) Mangueras contra incendio: Se verificará la condición física de los
equipos de mangueras contra incendio y se verificará su condición física.
Se requerirá una prueba hidrostática de todas las mangueras cada cinco (5)
años.
b) Sistema de alarma de incendio: La facilidad de salud tendrá sistemas
confiables de detección y alarmas de incendios. El sistema de alarma
contra incendios, así como los sistemas de detección de incendios, será
inspeccionado mensualmente para asegurar su continuidad operacional. Se
mantendrá evidencia escrita sobre dichas pruebas. Se requería un certificado
anualmente del sistema de alarmas de incendio y rociadores automáticos,
donde se describa el funcionamiento y respuesta por área y fases.
c) Extensiones eléctricas: El uso rutinario de extensiones eléctricas, no está
permitido dentro de la facilidad. En casos de emergencia el uso de cables,
extensiones eléctricas, y accesorios eléctricos personales serán autorizados por
la oficina de seguridad y se proveerá para la seguridad durante su uso.
d) Calderas: Las calderas serán inspeccionadas anualmente o con más frecuencia
de ser necesario, se mantendrá evidencia oficial de estas inspecciones y del
mantenimiento preventivo manteniendo provisto mensualmente.
e) Suministro de agua: En situaciones de emergencia, la facilidad tiene que
garantizar abastos de agua de acuerdo a la capacidad de camas de la facilidad
de servicios de salud. La cantidad de agua estimada para el consumo debe
suplir la facilidad por un mínimo de tres (3) días.
1) El agua a utilizarse para consumo, será tratada de acuerdo a los niveles
requeridos por la Autoridad de Acueductos y Alcantarillados y el
Departamento de Salud. La facilidad de servicios de salud establecerá
normas y procedimientos en los cuales definirá los recursos para suplirse
las facilidades de almacenaje, el proceso de distribución y los métodos
para estimar la cantidad de agua que se necesita.
2) El sistema de reserva se proveerá mediante tanques elevados con sistema
de bombeo o con cisternas y sistemas de bombeo.
3) El sistema de bombas de las cisternas debe estar conectadas al sistema
eléctrico de emergencia.
4) El agua para consumo debe ser analizada mensualmente para materiales
orgánicos e inorgánicos y coliformes.
5) La cisterna debe limpiarse y clorinarse por lo menos una vez al año. Se
mantendrá un registro de limpieza.
f) Manejo de sustancias peligrosas: La facilidad mantendrá un registro de todo
material peligroso utilizado en las áreas. La facilidad tendrá disponible
52
información oficial sobre el manejo de emergencia en caso exposición a
sustancias peligrosas. En cada área donde sean almacenadas sustancias
peligrosas estarán disponibles los Material Safety Data Sheets, para cada
sustancia almacenada.
g) Manejo de Desperdicios: Todo personal de una facilidad de salud que maneje
o este en contacto con desechos, materiales contaminados o material
biomédico será adiestrado y re-adiestrado en el manejo de los mismos. Se
designará un área para almacenar estos desperdicios de manera segura y
alejada de las áreas de servicio. Lavamanos con dispensadores de jabón y
papel en el área de desacarte de basura contaminada.
Sección 11. Servicio de vigilancia: La facilidad de servicios de salud establecerá un sistema de
vigilancia con personal especialmente adiestrado, capaz de asegurar el bienestar
de los pacientes, empleados, visitantes y de asegurar la propiedad de la facilidad
de servicios de salud. El Servicio de Vigilancia mantendrá informes de las
investigaciones realizadas relacionadas con accidentes, incluyendo las
recomendarán las acciones correctivas al administrador de la facilidad de
servicios de salud. El Ejecutivo de Seguridad en colaboración con el servicio de
vigilancia, formulará las normas para el control de tráfico y los estacionamientos,
la seguridad en áreas de mayor riesgo.
Sección 12. Estacionamiento: Será responsabilidad del Ejecutivo de Seguridad que todos los
estacionamientos para uso de empleados y de visitantes e impedidos, estén
debidamente rotulados incluyendo:
a) Identificación y rotulación para el cruce de peatones.
b) Rotulación de las entradas y las salidas de todas las edificaciones que
comprenden la facilidad de salud.
c) Rotulación de la Sala de Emergencia con señales visibles desde las vías de
acceso principales.
d) Alumbrados adecuadamente de los estacionamientos.
e) Se establecerá el número de estacionamientos según lo establecen las Guías de
Diseño y Construcción de Hospitales y Facilidades de Salud.
Sección 13. Plan para el manejo de equipo biomédico: La facilidad de servicios de salud
establecerá como parte de su política de salud y seguridad las disposiciones para
el manejo de equipo biomédico, utilizado en el diagnóstico, tratamiento y cuidado
de los pacientes bajo su responsabilidad.
a) La facilidad de servicios de salud contará con un plan para el manejo de
equipo biomédico. Este plan debe proveer un procedimiento para la selección
y adquisición de equipo biomédico.
b) El plan de manejo de equipo biomédico incluirá criterios para la
identificación, evaluación, inventario, funcionamiento, riegos, mantenimiento,
inspecciones, pruebas de seguridad, mantenimiento preventivo, reparaciones,
orientación y adiestramiento a los usuarios del equipo biomédico, entre otros
aspectos.
c) El Procedimiento para notificar equipo defectuoso de parte del manufacturero
o agencias concernidas será incluido como parte del plan de manejo de equipo
biomédico.
d) La facilidad de servicios de salud establecerá los mecanismos para la
investigación de incidentes relacionados con el manejo del equipo, fallas y
errores causados por el usuario que haya causado efecto adverso en la
seguridad y calidad del servicio al paciente.
53
e) La facilidad de servicios de salud mantendrá toda la documentación necesaria
sobre pruebas y mantenimiento preventivo realizado a cada equipo (por
servicios y departamentos). Los resultados de las pruebas serán notificados al
jefe del servicio o departamento.
f) La facilidad de servicios de salud contará con los servicios de técnicos
biomédicos cualificados para ejercer esta profesión, mediante nombramiento o
contratación de servicios, mantendrá un expediente de los técnicos biomédicos
que ofrece el servicio, ya sea por nombramiento o contrato. El expediente
contendrá evidencia de las cualificaciones necesarias de los técnicos
biomédicos y otros requisitos establecidos por la oficina de recursos.
g) La facilidad de servicios de salud contará con el equipo técnico necesario para
las pruebas, mantenimiento y reparación del equipo biomédico.
Sección 14. Plan para el Manejo de Utilidades: El Gobierno de la facilidad de servicios de
salud tiene que asegurar que la facilidad cuenta con los recursos y mecanismos
necesarios, para que los sistemas de la planta física se mantengan en condiciones
operacionales requeridas por los manufactureros y agencias acreditadoras.
a) El Gobierno será responsable que la facilidad pueda responder ante la
ocurrencia de cualquier falla que pueda afectar el cuidado y seguridad de los
pacientes.
b) La facilidad de servicios de salud contará con los servicios de conservación y
mantenimiento necesarios para desarrollar y mantener un plan para el manejo
de las utilidades de la facilidad.
c) El Plan para el Manejo de Utilidades debe proveer y no limitarse al
establecimiento de criterios para la identificación, evaluación y selección de
los componentes del sistema de utilidades. Entre estos sistemas se incluye y
no se limita a:
1) Sistema de alarma de incendio y rociadores automático: La facilidad de
salud tendrá sistemas confiables de detección y alarmas de incendios.
El sistema de alarma contra incendios, así como los sistemas de detección
de incendios, será inspeccionado mensualmente para asegurar su
continuidad operacional. Se mantendrá evidencia escrita sobre dichas
pruebas. Se requería un certificado anualmente del sistema de alarmas de
incendio y rociadores automáticos, donde se describa el funcionamiento y
respuesta por área y fases.
2) Sistema de aire acondicionado y ventilación: Los sistemas de aires
acondicionados y ventilación serán inspeccionados mensualmente e
incluidos como parte del plan de mantenimiento, anualmente se requerirá
un sistema de la capacidad operacional de los sistemas de aires
acondicionados de la facilidad.
3) Sistema de generador de vapor y agua caliente: Toda facilidad de salud
que cuente con sistemas de generador de vapor y agua caliente,
inspeccionará los mismos anualmente o con más frecuencia de ser
necesario; a estos se les proveerá mantenimiento preventivo mensual, el
cual será evidenciado a través de los informes de inspecciones.
4) Sistema de gases médicos: todo tanque con oxígeno será inspeccionado al
recibirse con sus características para garantizar su contenido y su
identificación adecuada.
(1) Los cilindros conteniendo gases combustibles, se almacenarán en
lugares que resistan el fuego por una (1) hora y deberán mantenerse
separados de todo material combustible.
54
(2) Cuando la cantidad de gases combustibles exceda los 2,000 pies
cúbicos, se almacenaron fuera de la facilidad, en un área resistente al
fuego por una (1) hora y libre de material combustible.
(3) Para prevenir la concentración de gases a niveles peligrosos explosivos
en el área de almacenaje, deberá contar con buena ventilación.
5) Sistema de generador de electricidad normal y de emergencia: La facilidad
tendrá como mínimo, una planta eléctrica autónoma y automática que
provea energía eléctrica a las áreas vitales. Esta planta será inspeccionada
periódicamente, manteniéndose un expediente de cada inspección de las
pruebas realizadas y del mantenimiento de la misma. El Sistema de
generador de electricidad contará con combustible para tres (3) días de
operación.
6) Sistema para el suministro de agua potable: La facilidad tendrá una
reserva de agua, tomando en consideración la complejidad de sus
servicios. La cantidad de agua estimada debe suplir la facilidad por un
mínimo de tres (3) días. El agua a utilizarse para consumo, será
tratada de acuerdo a los niveles exigidos por las agencias federales y
estatales, incluyendo el Departamento de Salud. La facilidad de salud
establecerá protocolos, los cuales definirán los recursos para suplirse, las
facilidades de almacenaje, el proceso de distribución y los métodos para
estimar la cantidad de agua que se necesita.
7) Sistemas de elevadores: Todo edificio multiplitos donde se ofrezcan
servicios a pacientes en pisos superiores al primero, tendrá un elevador
eléctrico o hidráulico. El número de elevadores dependerá de la
complejidad de servicios a ofrecerse. Cada elevador será inspeccionado
por lo menos una vez al año por el Departamento del Trabajo y de Recursos
Humanos y se mantendrá evidencia de cada inspección. La inspección
indicará en cada elevador la capacidad del mismo. Se mantendrán cada
elevador nivelado con el piso y se colocarán rótulos que permitan orientar
sobre la utilización de estos en caso de incendio.
8) Sistema de transportación: La facilidad de salud tendrá disponible en todo
momento un sistema de transportación de ambulancias, para el traslado de
pacientes que necesiten servicios en otras facilidades de salud y que la
facilidad no provea. El sistema puede ser propio o utilizar los servicios de
un proveedor independiente. En el contrato con un proveedor
independiente, será necesario que la base de operaciones está localizada en
la misma ciudad o pueblo de la facilidad de salud. Las ambulancias y los
conductores, ya sean empleados de la institución o proveedores
independientes, deberán cumplir con la Ley Núm. 225 del 23 de julio de
1974, según enmendada.
9) Sistema de comunicación: Toda facilidad de salud deberá contar con un
sistema de informática para el procesamiento de sus transacciones y
operaciones que cumpla tanto en sus sistemas como en su programación,
con todos los requisitos de las regulaciones vigentes para la privacidad y
seguridad de la información privilegiada, incluyendo cumplimiento con la
Ley HIPAA.
10) Todo equipo médico, de apoyo o de cualquier otra naturaleza utilizada por
la facilidad de salud deberá de igual modo cumplir con los requisitos
indicados en el inciso antecedente.
d) El Plan para el Manejo de Utilidades debe proveer para establecer los
mecanismos para la prevención de riesgos a través de inspecciones, pruebas,
mantenimiento y reparación de los componentes del sistema de utilidades, la
planta física y el equipo no médico.
55
e) El Plan para el Manejo de Utilidades incluirá las políticas de documentación
sobre la descripción, distribución, rotulación de cada sistema de utilidad y
especificaciones sobre los controles para el cierre parcial o total de estos en
casos de emergencia.
f) Se incluirá en el Plan para el Manejo de Utilidades, la disponibilidad y acceso
a los planos de operación para cada equipo del sistema de utilidades, el
proceso de orientación y adiestramiento al usuario sobre el funcionamiento de
los sistemas, la política de reporte de incidentes y accidentes, el sistema de
identificación de fuentes alternas para los componentes y los procesos de
evaluación de los servicios.
g) Plan de Manejo de Emergencia: La facilidad de servicios de salud
ambulatorios establecerá un plan para el manejo de emergencias que incluya:
(a) Desastres internos incluyendo fuego, amenaza de bomba, huelga y
cualquier otro tipo de desastre.
(b) Desastre externo en coordinación con las diferentes agencias estatales,
incluyendo desastres naturales y provocados.
(c) Emergencias Médicas y Psiquiátricas
1) La facilidad evidenciará actividades de ensayo mediante ejercicios de
simulacros, se requerirá como mínimo:
(1) Un ejercicio de ensayo de prevención de incendio trimestralmente por
tunro de trabajo, donde se evidencie participación de todo el personal,
pacientes y visitantes.
(2) Un ejercicio de ensayo de emergencia médica [man-down drill] cada
seis meses.
(3) Un ejercicio de emergencia psiquiátrica cada seis meses.
(4) Un ejercicio de emergencia externa, que incluya desalojo de la facilidad
cada seis meses.
2) El Plan de Manejo de Emergencia incluirá las cuatro fases básicas según
para el manejo de emergencia.
(a) Mitigación
(b) Preparación
(c) Respuesta
(d) Recuperación
3) Los resultados de la evaluación de cada ejercicio serán discutidos en
reunión de personal.
h) Orientación y Educación: Todo empleado nuevo será orientado sobre las
medidas básicas de seguridad institucional, así como del departamento o
sección donde rendirá sus labores y servicios.
i) Todo el personal activo que labora en la facilidad de servicios de salud,
incluyendo la facultad médica, personal administrativo y jefes de
departamentos, recibirán adiestramientos sobre las medidas de seguridad por
lo menos una vez al año. Se mantendrá un registro de asistencia.
CAPÍTULO VIH
56
DISPOSICIONES APLICABLES A TODAS LAS FACILIDADES DE SERVICIOS
AMBULATORIOS EN EL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
Toda facilidad ambulatoria pública o privada operando independiente o en combinación con un
hospital por una persona natural o jurídica, con o sin fines de lucro dedicada a proveer servicios
médicos de forma integrados incluyendo farmacia, laboratorio clínico y radiología a la
comunidad para el diagnóstico y tratamiento de pacientes ambulatorios bajo la supervisión
profesional de personas autorizadas a practicar la medicina, cirugía, dentistería, farmacia,
radiología y tecnología médica en Puerto Rico cumplirá con las disposiciones de este
Reglamento.
Artículo 1. Organización
Sección 1. Los servicios ambulatorios serán ofrecidos en horario diurno, a través de un
sistema de citas programadas, de forma integral e incluirá servicios de farmacia,
laboratorio clínico y radiología entre otros.
Artículo 2. Regulaciones
Sección 1. Los servicios ambulatorios, deberán cumplir con todas las disipaciones generales
de este Reglamento y aquellas aplicables de acuerdo al ámbito de sus servicios.
Sección 2. La facilidad de servicios de salud evidenciará cumplimiento con los requisitos
federales aplicables según las disposiciones aplicables en las condiciones de
participación de Medicare bajo el Código Federal 42 CFR parte 482, incluidas en
la edición más reciente del Reglamento Federal, según enmendadas, según
publicado por la Health Care Financing Admintration (ACFA).
Sección 3. Se clasificarán como servicios ambulatorios los Centros de Diagnóstico y
Tratamiento, Clínicas Ambulatorias, Proveedores de Servicios de Salud que
ofrezcan servicios en facilidades integradas por varios profesionales de la salud
física y mental.
Artículo 3. Gobierno
Sección 1. El Gobierno de la facilidad proveedora de servicios de salud ambulatorios es
responsable de garantizar que los pacientes reciban servicios de excelencia a
través de un liderazgo efectivo. Este liderato implica que el gobierno y la facilidad
deben involucrarse como un recurso efectivo y eficiente para la comunidad y para
sus pacientes.
Sección 2. La facilidad de servicios de salud evidenciará cumplimiento con todos los
requisitos para el Gobierno según dispuesto en este Reglamento.
Artículo 4. Derechos del paciente
Sección 1. Todas las facilidades de servicio de salud ambulatorio tienen que desarrollar e
implantar normas que promuevan los derechos de los pacientes, la dignidad,
respeto y la protección contra abuso y negligencia.
Sección 2. La facilidad garantizará que se protegen todos los derechos de las personas que
reciben servicios de salud de acuerdo a la Carta de Derecho y Responsabilidades
el paciente, las regulaciones estatales y federales aplicables a los derechos de las
personas.
Sección 3. La facilidad garantizará el cumplimiento con las estipulaciones relacionadas con
Derechos del paciente según dispuesto en este Reglamento.
Artículo 5. Educación del paciente y la familia
Sección 1. Toda facilidad proveedora de servicios de salud ambulatorios desarrollará un
programa de educación para los pacientes y sus familiares.
57
Sección 2. La facilidad garantizará el cumplimiento con las estipulaciones relacionadas con
educación del paciente y la familia según dispuesto en este Reglamento.
Artículo 6. Recursos Humanos
Sección 1. Toda facilidad proveedora de servicios de salud ambulatorios, contará con el
número apropiado de personas cualificadas para cumplir con su misión y llenar
las necesidades de los pacientes a los cuales sirve.
Sección 2. La facilidad garantizará el cumplimiento con las estipulaciones relacionadas con
recursos humanos según dispuesto en este Reglamento.
Artículo 7. Servicios de Transportación
Sección 1. Toda facilidad de servicios de salud ambulatorios proveerá servicios de
transportación de ambulancias para el traslado de pacientes, para aquellos casos
que requieran servicios de mayor complejidad.
Sección 2. Los servicios de trasportación de pacientes, deberán cumplir con la Ley Núm. 240
del 15 de agosto de 1999.
Sección 3. La facilidad de servicios de salud ambulatorios puede facilitar este servicio a
través de ambulancias propias o coordinando con un proveedor independiente
mediante acuerdos de servicios o contrato.
Sección 4. En caso de servicios contratados mediante un proveedor independiente, se
requerirá que la base de operaciones esté localizada en el mismo pueblo donde
esté localizada la facilidad de servicios de salud o una distancia que provea para la
contestación de los servicios solicitados dentro de un periodo de tiempo
aproximado de 30 minutos.
Sección 5. La facilidad será responsable que los vehículos y el personal sean empleados de la
facilidad o proveedores independientes, cumplan con todas las disposiciones de
certificación para la operación de ambulancias de la Comisión de Servicio Público
y su reglamento vigente.
Sección 6. La facilidad mantendrá un registro electrónico o en forma manual de los pacientes
trasladados. El registro incluirá y no se limitará a contener la siguiente
información:
a) Nombre del paciente trasladado
b) Fecha y hora del traslado
c) Nombre del acompañante
d) Nombre del personal de la ambulancia
e) Nombre del familiar o encargado
f) Nombre de facilidad a la que será trasladado el paciente
Artículo 8. Administración de Información de Salud
Sección 1. La facilidad de servicios de salud establecerá un servicio para la administración
de información de salud responsable de proteger y custodiar el expediente de
salud donde refleja la cantidad y calidad de servicio médico que presta la
institución.
Sección 2. Expediente de Facilidades de Salud de Servicio Ambulatorio. A todo paciente que
sea atendido en el servicio ambulatorio de cualquier facilidad de salud. se le
preparará y mantendrá un expediente de salud que se incorporará al sistema de
información de salud del paciente en la institución.
1. El expediente del servicio ambulatorio debe estar claro, completo y deberá
reflejar la evolución de la condición del paciente y las reacciones a su
58
tratamiento. Dicho expediente incluirá los siguientes datos: identificación;
consentimiento; historial; examen físico; resultado de pruebas y
procedimientos; diagnóstico tentativo; tratamiento; notas clínicas u
observaciones de cada visita; y la disposición del caso e instrucciones al
paciente.
2. Deberá contener una lista de problemas ("Problem List"). la cual se iniciará en
o antes de la tercera visita del paciente. Esta lista será actualizada de acuerdo a
los cambios observados en el paciente. Los datos a documentarse son:
diagnóstico; procedimientos relevantes; medicamentos en uso; alergias; y
reacciones adversas a medicamentos o dieta.
3. Toda anotación de evaluación o seguimiento deberá contener: fecha y hora;
nota narrativa que indique los problemas del paciente y cualquier cambio en la
condición y resultado del tratamiento; y la firma y título del profesional que
hace la anotación.
4. Se le aplicará las mismas medidas de control y seguridad. normas de
documentación y funciones técnicas que al expediente de pacientes
hospitalizados
Sección 4. El servicio de administración de información de salud será responsable de la
seguridad, privacidad a la información del paciente que sea recopilada, y por
vigilar el cumplimiento de los requerimientos de documentación del expediente
de salud y de la correcta la clasificación de enfermedades y procedimientos en
códigos a través de sistemas electrónicos, manuales o sistemas híbridos.
Sección 5. Expedientes Clínicos: La facilidad preparará y mantendrá un expediente clínico
por cada paciente que recibe servicios ambulatorios. El contenido del expediente
clínico debe ser suficientemente detallado y organizado, de manera tal que refleje
las modalidades de tratamiento, respuestas y progreso del paciente en el servicio.
Sección 6. La facilidad de servicios de salud será responsable de cumplir con todas las
estipulaciones específicas establecidas para la Administración de Información de
Salud dispuestas en este Reglamento.
Artículo 9. Programa de Mejoramiento de la Calidad
Sección 1. Toda facilidad de servicios de salud ambulatorios tendrá un Programa de
Mejoramiento de la Calidad para la evaluación de los servicios que se ofrecen al
paciente y el mejoramiento organizacional.
Sección 2. La facilidad de servicios de salud será responsable de cumplir con todas las
estipulaciones específicas establecidas para el Programa de Mejoramiento de la
Calidad de los Servicios.
Artículo 10. Programa para el Control de Infecciones
Sección 1. La facilidad establecerá un programa para la vigilancia, prevención y control de
infecciones que garantice un entorno de cuidado para los pacientes, empleados y
visitantes con el menor riesgo posible de transmisión de condiciones
infectocontagiosas.
Sección 2. El Programa de Control de Infecciones cumplirá con todas las regulaciones
dispuestas en este Reglamento, leyes estatales y federales para la prevención,
vigilancia y control de infecciones.
Artículo 11. Programa de Seguridad y Planta Física
Sección 1. La facilidad de servicios de salud establecerá un programa de seguridad dirigido a
ofrecer a los pacientes, empleados y visitantes un ambiente seguro para mantener
y proteger la propiedad y el equipo de la facilidad:
59
Sección 2. El Programa de Seguridad y Planta Física cumplirá con todas las regulaciones
dispuestas en este Reglamento, leyes estatales, federales, guías y códigos de
seguridad.
Artículo 12. Informes Estadísticos
Sección 1. La facilidad deberá rendir informes estadísticos necesarios y especiales, para
proveer información a las agencias del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, que
regulan los servicios de salud, a las organizaciones acreditadoras y a cualquier
otra facilidad de servicios de salud de la comunidad que lo solicite.
Sección 2. La facilidad someterá anualmente una Declaración de Información Estadística
debidamente cumplimentada, según los requerimientos establecidos en este
Reglamento y regulaciones del Departamento de Salud. El no cumplir con el
requisito de radicar la antedicha declaración podría conllevar la denegación y/o
revocación de licencia.
Sección 3. La facilidad tendrá la responsabilidad de rendir informes mensuales, trimestrales
y anuales según lo requieran las agencias.
Artículo 13. Sala de Emergencia
Sección l. Las salas de emergencias ubicadas en las facilidades de servicios de salud
ambulatorio, estarán organizadas de acuerdo al nivel de prestación de servicios en
que ha sido clasificada dentro del sistema de salud público y privado de Puerto
Rico.
Sección 2. El alcance y complejidad del servicio de emergencia que se ofrece en la facilidad
estará claramente establecido por el gobierno de la Organización en sus políticas
organizacionales.
Sección 3. La organización establecer por escrito en los manuales de normas y
procedimientos de la facilidad el alcance de los servicios de sala de emergencia y
garantizará que el mismo este contenido en la información de orientación al
público y a los pacientes.
Sección 1. La relación de la sala de emergencia con los demás departamentos y servicios de
la facilidad estará establecida en el esquema organizacional y en las normas y
procedimientos del servicio.
Sección 4. Las facilidades de servicios de salud que ofrece servicios en la modalidad de
urgencia o estabilización psiquiátrica, cumplirán con todas las disposiciones
establecidas en este Reglamento.
Sección 5. Elalcance y complejidad del servicio de emergencia que se ofrece en la facilidad,
estará claramente establecido por la Junta de Gobierno de la Facilidad de servicios
de salud en sus políticas y reglamentos.
Sección 6. La facilidad de servicios de salud establecerá por escrito en los manuales de
normas y procedimientos de la facilidad el alcance de los servicios de Sala de
Emergencia y garantizará que el mismo esté contenido en la información de
orientación al público y a los pacientes.
Sección 7. La relación de la Sala de Emergencia con los demás departamentos y servicios de
la facilidad, estará establecida en el esquema organizacional y en las normas y
procedimientos del servicio.
Sección 8. El servicio de Sala de Emergencia de adultos y pediátricas estará disponible
veinticuatro (24) horas al día, los trescientos sesenta y cinco (365) días al año.
Sección 9. La Sala de Emergencia será operada en cumplimiento con las disposiciones de la
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Ley Núm. 35 del 28 de junio de 1994, según enmendada, que dispone que en toda
facilidad de salud, pública o privada, donde haya una Sala de Emergencia, sala de
urgencia o de estabilización, se preste atención médica a toda persona que esté
sufriendo una condición de emergencia médica y a toda mujer que esté de parto,
independientemente de que dichas personas puedan pagar por los servicios médicos
y requiere que se coloque en las mismas, en un lugar visible, un cartel que alerte al
público sobre los derechos y garantías que le cobijan bajo esta Ley.
Sección 10. La facilidad de servicios de salud garantizará el acceso público a los servicios de
emergencia sin importar la capacidad de pago del paciente que cumpla con los
requisitos EMTALA.
Sección 11. Las organizaciones que tengan salas de emergencias pediátricas o presten algún
servicio a pacientes pediátricos, cumplirán con los estándares de cuidado y
requisitos de la Academia Americana de Pediatría.
Sección 12. Personal Médico
a) Las salas de emergencias estarán dirigidas por un médico de especialidad en
medicina de emergencia, con estudios de una universidad acreditada y
autorizada a ejercer la profesión en Puerto Rico por el Junta de
Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico o en su caso un médico
generalista, con más tres (3) años de experiencia en Salas de Emergencia con
estudios de una universidad acreditada y autorizada a ejercer la profesión en
Puerto Rico por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto
Rico.
1. Cumplirá con las estipulaciones del reglamento de la facultad médica de la
facilidad de servicios de salud en la cual ejerce y con los requisitos
aplicables contenidos en este Reglamento.
2. El director de la Sala de Emergencia mantendrá educación continua en
tópicos de medicina de emergencia.
3. Estarán disponible las veinticuatro (24) horas al día.
b) El Director de Sala de Emergencia preparará un programa de trabajo para la
cubierta de veinticuatro (24) horas de servicio, los trescientos sesenta y cinco
(365) días al año.
c) Asegurará la asignación de médicos necesarios por turnos de trabajo, de
acuerdo al nivel de prestación de servicios que se ofrecen y el volumen de
pacientes que se atienden.
d) Incluirá en la asignación de médicos, el número de especialista en medicina de
emergencia necesaria para cubrir los turnos de trabajo. Otros médicos
contarán con experiencia mínima laborando en salas de emergencia.
e) Identificará recursos médicos alternos para cubrir el servicio en casos de
ausencia del médico asignado.
£) Los deberes y responsabilidades de los médicos de Sala de Emergencia
estarán delineados por escrito y firmados por las partes.
g) El Director de Sala de Emergencia coordinará con los directores médicos de
los servicios y departamentos clínicos de la facilidad de servicios de salud, el
programa de guardias de los consultores médicos para asegurar acceso a
médicos hospitalarios y especialistas necesarios para atender diligentemente
un paciente de emergencia.
h) El Director de la Sala de Emergencia desarrollará un programa de orientación,
educación y adiestramiento en servicio para el personal que labora en este
61
servicio incluyendo, entre otros temas el manejo y tratamiento de casos de
emergencia y aspectos de resucitación y manejo de crisis.
i) Participará en el desarrollo de planes de emergencia y desastre de la
comunidad, será responsable de implantar planes internos de seguridad,
control de infecciones y calidad en la Sala de Emergencia.
Sección 13. Personal de Enfermería
a) Los servicios de enfermería en la Sala de Emergencia serán supervisados por
una enfermera generalista, con grado de Bachillerato en Enfermería otorgado
por una Institución educativa acreditada por el Consejo de Educación Superior
de Puerto Rico y licencia de Enfermera Generalista otorgada por la Junta
Examinadora de Enfermeros y Enfermeras de Puerto Rico.
b) El Supervisor de Enfermería de la Sala de Emergencia contará con
adiestramiento y experiencia en supervisión, gerencia y cuidado de
emergencia.
c) Los servicios de emergencia pediátrica serán supervisados y coordinados por
un enfermero generalista con un grado mínimo de bachillerato en ciencias de
enfermería, licencia de enfermero generalista expedida por la Junta
Examinadora de Enfermeros y Enfermeras de Puerto Rico, con certificado
vigentes en Basic Life Support (BLS), Pediatric Advanced Life Support
(PALS), Neonaltal Resuscitation Program (NRP), adiestramiento y experiencia
en supervisión, gerencia y cuidado de emergencia y cuidado critico de
pacientes neonatales y pediátricos.
d) El servicio de Sala de Emergencia contará con suficiente personal de
enfermería generalista, Asociado y práctica para cubrir las veinticuatro (24)
horas de trabajo y de acuerdo a las categorías de pacientes asistidos y volumen
de los servicios.
e) Todo el personal de enfermería contará con preparación, experiencia y
capacitación especial para el área de Sala de Emergencia cumpliendo con
todos los requisitos establecidos por la Junta Examinadora de Enfermeras y
Enfermeros de Puerto Rico el Colegio de Profesionales de Enfermería de
Puerto Rico o el Colegio de Enfermería Práctica.
Sección 14. Expediente de Emergencia
a) A todo paciente que sea atendido en el servicio de emergencia de cualquier
facilidad de salud se le preparará y mantendrá un expediente de emergencia
que se integrará al expediente de la organización y se archivará en el archivo
general del Departamento de Administración de Sistema de Salud.
b) El expediente de emergencia consistirá de: información de identificación; hora
y forma de cómo llegó el paciente; historial de la enfermedad o herida;
hallazgos físicos, incluyendo signos vitales; cuidado ofrecido al paciente antes
de llegar a la sala de emergencia; resultados y pruebas diagnósticas; órdenes
de tratamiento; impresión diagnóstica sin abreviaturas; conclusión al terminar
la evaluación final; condición del paciente al momento de la disposición final
o de ser transferido al hospital; instrucciones dadas al paciente o familiar en
relación al tratamiento a seguir; firma del paciente indicando que recibió las
instrucciones; firma del médico que lo atendió; y la hora y fecha en que el
paciente abandonó la sala de emergencia.
c) Dada su importancia médico-legal, el expediente de emergencia debe ser lo
más específico posible y debe estar completo en todas sus partes. Se le
aplicarán las mismas medidas de control y seguridad, normas de
documentación y funciones técnicas que al expediente de pacientes
hospitalizados. Cuando no sea posible obtener la Información del paciente
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(por condición de salud), se escribirá una nota explicativa indicando la razón
por lo cual no se pudo obtener.
d) Si el paciente abandona la sala contra consejo médico, el mismo deberá
firmar, exonerando al médico y a la facilidad; si el paciente se negara a firmar,
se certificará este dato en el expediente.
e) Debe incluirse, en el expediente, los tratamientos o procedimientos que el
paciente se negó a recibir. El médico debe hacer una anotación sobre el riego
a que se expone el paciente al negarse a recibir el procedimiento o tratamiento
que el médico considera necesario para la condición.
f) Se le aplicará las mismas medidas de control y seguridad, normas de
documentación y funciones técnicas que al expediente de pacientes
hospitalizados
Sección 7. El servicio de administración de información de salud será responsable de la
seguridad, privacidad a la información del paciente que sea recopilada, y por
vigilar el cumplimiento de los requerimientos de documentación del expediente
de salud y de la correcta la clasificación de enfermedades y procedimientos en
códigos a través de sistemas electrónicos, manuales o sistemas híbridos.
Sección 8. La Sala de Emergencia será responsable de cumplir con todas las estipulaciones
específicas establecidas para la Administración de Información de Salud
dispuestas en este Reglamento.
Sección 15. Facilidades Físicas y Seguridad
g) El gobierno de la facilidad de servicios de salud cumplirá con todos los
requisitos de este Reglamento en lo que aplica al diseño, construcción,
utilidades, seguridad y funcionamiento de la Sala de Emergencia establecidas
como requisitos mínimos.
h) Las facilidades físicas de la Sala de Emergencia estarán identificadas con rótulos
y signos claros, de manera tal que sea fácilmente reconocida por cualquier
persona.
i) La Sala de Emergencia contará con una entrada independiente, que: no
presente barreras de accesibilidad y las siguientes áreas:
1) Área de observación para la evaluación y tratamiento de aquellas
condiciones definidas por la Facultad Médica de la facilidad.
2) Área de descontaminación de equipo y materiales.
3) Área de almacenaje para material estéril.
4) Área para almacenaje de equipo y materiales que no necesitan estar
estériles.
5) Área para preparación, despacho y almacenaje de medicamentos.
6) Área para el aislamiento de pacientes con condiciones contagiosas.
7) Área para la descontaminación de pacientes.
8) Estación de enfermeras que tenga control visual de los pacientes.
9) Área de espera para pacientes y familiares.
10) Facilidades sanitarias para pacientes y visitantes.
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11) Oficinas para el Director Médico y supervisores de enfermeras.
12) Áreas para garantizar la intimidad del paciente en términos visuales y
auditivos.
13) Si se ofrecen servicios pediátricos, estos deberán estar ubicados por
separado de los servicios para adultos.
14) Si la Sala de Emergencia ofrece servicios de salud mental, deberá contar
con un área separada para la observación del paciente que permita
visualización continua.
j) Los proveedores que componen el equipo de trabajo de emergencia, tendrán la
responsabilidad de cumplir y vigilar las normas de salud y seguridad
establecidas por el gobierno de la facilidad de servicios de salud en el
funcionamiento diario de la Sala de Emergencia.
Sección 16. Equipo, instrumentos, suministros y materiales
a) La Sala de Emergencia tendrá disponible el equipo, instrumento, suministros y
materiales médicos necesarios en la atención de los pacientes y en el
funcionamiento de los servicios.
b) La disponibilidad del equipo y materiales será de acuerdo al nivel de
protección de servicios que se ofrecen en la Sala de Emergencia.
c) La Sala de Emergencia contará con el siguiente inventario de equipo y
materiales, sin Imitarse a:
1) Equipo de resucitación cardiopulmonar, incluyendo desfibrilador con
paletas de adultos, pediátricos y neonatales
2) Máquina de succión
3) Lámparas de emergencias
4) Electrocardiógrafo
5) Camillas y sillones de ruedas para pacientes críticos
6) Carros de emergencia equipado con los siguientes suministros, sin
limitarse a estos:
a) Tabla de compresiones cardíacas adultos y pediátricas
b) Tubos endotraqueales de adultos, pediátricos y neonatales
c) Laringoscopios con hojas curvas y rectas para adultos y pediátricos
d) Suministros para vía oral y nasal
e) Sondas de succión, oxígeno y nasogástricas
f) Mascarillas con válvulas
e) Marcapaso externo temporero
h) Marcapaso de flujo de oxígeno
i) Suministros e instrumentos para lavado peritoneal
3) Suministros para lavado gástrico
k) Equipo para estabilización espinal cervical
I) Chaleco antishock como sea indicado
m) Agujas intra óseas
n) Instrumentos y suministros para Cutdown
o) Suministros para la administración de intravenosa y administración de
medicamentos
p) Monitor de presión sanguínea no invasiva
q) Oxímetro de pulso
r) Suturas para procedimientos quirúrgicos menores
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s) Medicamentos antiarrítmicos y diferentes soluciones intravenosas
7) Instrumentos y equipo para suturar heridas
8) Bandejas de succión, traqueotomía, toracentesis, paracentesis y
toracotomía cerrada, punción lumbar, cateterización para adultos,
pediátricos y neonatos
9) Máquina de cortar yeso
10) Termómetro de temperatura y húmeda para las áreas de medicamentos o
áreas de materiales médico quirúrgico, incluyen un registro diario.
Sección 17. Manual Administrativo
a) El director médico y el supervisor de enfermería, serán responsables del
desarrollo y establecimiento de las normas y procedimientos que regularán el
funcionamiento y prestación de servicio en la Sala de Emergencia de la
facilidad de servicios de salud con la aprobación del Gobierno de la facilidad
de servicios de salud y de su representante.
b) El servicio de Sala de Emergencia contará con un Manual en el que se
recopilen todas las normas y procedimientos establecidos para la operación de
la Sala de Emergencia, incluyendo la descripción de los protocolos de cuidado
mandatarios.
c) El Manual administrativo de Sala de Emergencia será revisado por los menos
cada dos (2) años o con mayor frecuencia de ser necesario
d) El contenido del Manual incluirá y no se limitará a:
1) Descripción de los servicios incluyendo: objetivos, alcance, clasificación,
modalidad del servicio y esquema organizacional de la Sala de
Emergencia.
2) Descripción de las facilidades físicas de la Sala de Emergencia.
3) Descripción del equipo de trabajo de los profesionales y técnicos que
laboran en la Sala de Emergencia, incluyendo delegación de funciones.
4) Descripción de los canales de comunicación y coordinación entre la Sala
de Emergencia, otros departamentos o servicios y con otras facilidades de
la comunidad.
5) Normas y procedimientos sobre el mecanismo de entrada y admisión del
paciente en la Sala de Emergencia incluyendo:
1. Sistema y mecanismos de identificación del paciente
2. Proceso de cernimiento y evaluación de prioridades de atención
3. Políticas de evaluación y estabilización del paciente
4. Mecanismo de registro del paciente
6) Normas y procedimientos sobre el manejo del paciente en la Sala de
Emergencia, incluyendo:
(a) Ubicación del paciente
(b) Evaluación y tratamiento médico
(c) Documentación de intervención médica, de enfermería u otro
profesional autorizado
(d) Seguimiento médico y de enfermería
(e) Disposición del paciente
(£) Solicitud, almacenaje y despacho de medicamentos, sangre,
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suministros y equipo
(g) Cuidado a pacientes en coma y menores de edad no acompañados
por sus tutores
(h) Notificación al médico personal del paciente
(1) Cuidado de los expedientes de salud
(1) Suministro de información sobre el paciente a petición de la Policía
y el personal del Departamento de Justicia cuando exista sospecha de
que medió la comisión de un delito
(k) Transferencia de pacientes
(1) Expediente de salud del paciente
(m) Medidas para el Control de Infecciones
(n) Medidas a seguirse cuando falle el equipo de la sala
(o) Control de visitas
(p) Manejo y cuidado de la propiedad de los pacientes
(q) Función de la Sala de Emergencia en el plan de desastres
institucional
(1) Uso de órdenes estándares
(s) Circunstancias bajo las cuales los pacientes deben volver para recibir
tratamiento o resultados de pruebas diagnósticas
(t) Manejo de pacientes pediátricos, incluyendo evaluación del status de
inmunización y manejo de pacientes con vacunas incompletas
(u) Pacientes muertos en la sala o que lleguen muertos a la misma
(DOA).
(v) Confidencialidad, privacidad y seguridad de la información del
paciente
(w) Orientación al paciente y familiar.
(x) Procedimiento para el manejo de tratamiento de emergencia a
pacientes entre las edades de 18 a 21 años o sus hijos según
dispuesto por la Ley y menores embarazadas
(y) Procedimientos para el manejo de tratamiento de emergencia a
menores en ausencia de uno de los padres
(z) Consentimiento y autorización del paciente para ser trasladado a otra
facilidad
(aa) Derechos de los pacientes
7) Protocolos: La facilidad de servicios de salud tendrá redactados,
aprobados y en uso los siguientes protocolos:
1. Manejo del paciente adulto y pediátrico en Sala de Emergencia
2. Manejo de la embarazada en etapa de parto
3. Manejo del paciente expuesto a radiación
4. Intervención con víctimas de violación u otros protocolos semejantes y
autorizados por el Centro de Ayuda a Víctimas de Violación
5. Intervención en casos de abuso de menores
6. Intervención en casos de maltrato de personas envejecidas
7. Pacientes con quemaduras, heridas en las manos, mordeduras de
animales, heridas en balas, puñaladas u otros problemas agudos.
8. Intervención con sobrevivientes de violencia doméstica
9. Manejo de pacientes en intentos suicidas
10. Manejo de pacientes que lleguen muertos a la Sala de Emergencias
11. Manejo de pacientes traumatizados
12. Manejo de pacientes bajo los efectos del alcohol, drogas, con
trastornos mentales, o casos psiquiátricos
13. Protocolo para manejo, prevención y profilaxis de tétano y rabia
Sección 18. Área de Observación
a) Las Salas de Emergencia tendrán un área de observación para la evaluación y
tratamiento de aquellas condiciones definidas por la facultad médica y dental
de la facilidad.
b) Todo paciente admitido al área de observación deberá ser evaluado por el
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médico, cuan a menudo sea necesario de acuerdo a la condición médica del
paciente, pero no menos de tres (3) veces en veinticuatro (24) horas.
c) El médico evaluará al paciente, dispondrá o determinará la acción a seguir con
éste dentro del término máximo de las veinticuatro (24) horas.
d) Si la determinación final del médico es la hospitalización y no hay camas
disponibles en el hospital, se orientará al paciente y familiares sobre la opción
de trasladarlo a otra facilidad hospitalaria
e) Si el paciente o su familiar no acepta el traslado, éste deberá firmar un
consentimiento o permiso indicando estas condiciones o acuerdos.
f) El paciente que permanezca en el área de observación por no haber camas
disponibles, recibirá el mismo nivel de cuidado del paciente admitido a una
unidad de hospital.
g) La facilidad deberá tener personal de enfermería suficiente para ofrecer el
cuidado de enfermería necesario en el área de observación, incluyendo a
pacientes admitidos, pendientes del traslado a su habitación.
h) No se observarán pacientes críticos en el área de observación de la Sala de
Emergencia. Todo paciente critico deberá ser estabilizado e inmediatamente
trasladado a una institución hospitalaria
1) La Sala de Emergencia elaborará un expediente de salud que garantice un
seguimiento adecuado a los pacientes en el área de observación en el que se
especificará el tiempo máximo de permanencia, cada cuanto tiempo el
personal médico y de enfermería generalista, Asociadoo y práctico escribirán
Notas de progreso clínico y cualquier otra documentación según el contenido
del expediente de salud especificada en este Reglamento.
Sección 19. Manejo de pacientes pediátricos entre 0 a 21 años
a) La facilidad de servicios de salud será responsable de proveer los recursos
humanos, equipo y material necesario para atender las emergencias de
pacientes entre las edades de 0 a 21 años.
b) Los servicios de emergencia pediátrica estarán separados de los servicios de
emergencia para adultos.
c) El personal que ofrece servicios de emergencia pediátrica estará debidamente
certificado en Basic Life Support, Pediatric Advanced Life Support y Neonatal
Resuscitation Program.
d) Se requería como parte de los registros de los signos vitales, se incluya el peso
en kilogramos de todos los pacientes. El peso será documentado como parte
del expediente de salud.
e) Los servicios pediátricos de emergencias se deben brindar en un marco de
competencia cultural y lingúística.
£) Los servicios pediátricos de emergencias deben proveer un ambiente seguro
para los menores y fomentar y apoyar el cuidado centrado en la familia. En
aquellos casos que por el estado de salud el paciente deba permanecer
separado de los padres, la facilidad de servicios de salud será responsable del
desarrollo de un plan de reunificación de los niños con sus padres lo antes
posible.
e) Los servicios de emergencia pediátrica incluirán la disponibilidad de
asistencia para situaciones que requieran apoyo de profesionales de salud
mental y atención de problemas índole social, en adicción a los servicios
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médicos especializados que puedan requerir durante un desastre.
h) Los servicios de emergencia pediátrica incluirán servicios de pruebas
diagnósticas para niños de todas las edades, incluyendo la disposición de
personal capacitado para la función de flebotomía utilizando micro tecnología.
1) La facilidad de servicios de salud será responsable que los servicios de
emergencia pediátrica cuenten con material y medicamentos para situaciones
de emergencia de acuerdo al sistema Broselow Pediatric Emergency. La
ausencia en el uso del sistema de Broselow Pediatric Emergency implica un
riesgo a la seguridad y vida de los pacientes.
j) La facilidad de servicios de salud será responsable de garantizar la
participación de todo el personal en ejercicios de simulacros anuales donde se
impacten posibles víctimas pediátricas.
Sección 20. Manejo de pacientes víctimas de agresión
1) La facilidad de servicios de salud será responsable de proveer personal
adiestrado en manejo e intervención de pacientes víctimas de agresión sexual
o violencia doméstica.
2) La facilidad de servicios de salud será responsable de que el personal médico
y de enfermería que ofrece servicios en la Sala de Emergencia esté
debidamente adiestrado y certificado en el manejo de pacientes victimas de
agresión sexual o violencia doméstica.
3) La facilidad de servicios de salud será responsable de mantener al personal
debidamente capacitado en el manejo de pacientes víctimas de agresión sexual
o violencia doméstica.
4) La Sala de Emergencia tendrá disponible personal de trabajo social
debidamente capacitado y certificado las veinticuatro (24) horas del día para
atender casos confirmados de agresión sexual y violencia doméstica.
5) El servicio de trabajo social para atender casos confirmados de agresión
sexual y violencia doméstica puede ser ofrecido por personal regular o a
través de servicios contratados utilizando guardias on call.
6) El trabajador social asignado a atender casos confirmados de agresión sexual
y violencia doméstica será responsable de iniciar tan pronto le sea notificado y
confirmado un caso de agresión sexual y el proceso de entrevistas,
intervenciones y referidos necesarios.
7) La facilidad de servicios de salud será responsable de reportar mensualmente
al Departamento de Salud todos los casos de agresión sexual y de violencia
doméstica atendido.
8) El incumplimiento de este Artículo implica la imposición de multas
administrativas y la denegación o suspensión de la licencia para el
funcionamiento y operación de la facilidad de salud.
Sección 21. Transferencia de Pacientes: El traslado de pacientes a otra facilidad cumplirá con
los siguientes requisitos:
a) El paciente tiene que estar estable de su condición médica.
b) La facilidad a la cual va ser referido el paciente tiene que ser notificada por el
medico a cargo del paciente. La comunicación será de médico a médico.
c) El paciente será trasladado en una ambulancia preparada para trasladar
pacientes, de acuerdo a la condición del paciente.
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d) Si la facilidad a la cual se intenta referir a la paciente cuenta con los recursos
para manejar el tipo de emergencia que el paciente presenta no podrá negarse
a recibir el tratamiento.
e) Además, cumplirá con las disposiciones de la Ley Núm. 35 del 28 de junio de
1994, según enmendada, de este Reglamento.
Sección 22. Expedientes de Salud
a) Todo paciente que sea evaluado en la Sala de Emergencia, se le preparará un
expediente de salud.
b) El expediente de salud de los pacientes que reciben servicios en Sala de
Emergencia será integrado al expediente del paciente ya existente.
c) Este expediente tendrá la información necesaria y de acuerdo a los requisitos
de la Administración de Información de Salud, incluidos en este Reglamento.
Sección 23. Registro de Pacientes
a) La facilidad de servicios de salud mantendrá un registro de todos los pacientes
que acuden a la Sala de Emergencia a solicitar servicios.
b) Las páginas del registro estarán debidamente enumeradas y conservadas en
buenas condiciones.
c) El registro incluirá la siguiente información:
1) Nombre completo, incluyendo sus dos (2) apellidos
2) Edad y sexo
3) Dirección y número de teléfono del paciente
4) Fecha y hora de llegada
5) Hora en que fue atendido para evaluación
6) Hora en que fue atendido por el médico
7) Anotación de si el paciente rehusó el tratamiento
8) Anotación de si la Sala de Emergencia rehusó darle tratamiento
9) Disposición del paciente, incluyendo la información sobre: Tratado y
admitido, estabilizado y trasladado, si fue dado de alta o si fue
declarado muerto.
d) La información contenida en el registro no debe ser borrada, tachada o
alterada.
Sección 24. Suplido de Medicamentos
a) La Sala de Emergencia elaborará un sistema para la obtención y control de
medicamentos.
b) La facultad médica en unión al director del servicio y la administración
determinará los medicamentos que estarán disponibles en el área.
c) Se mantendrá un inventario de medicamentos necesarios en el área.
d) Si la facilidad cuenta con servicios de farmacia, será responsabilidad de la
farmacia revisar las provisiones de medicamentos en la Sala de Emergencia de
acuerdo a las mormas internas de este departamento y el suplido de
medicamentos en observación.
Sección 25. Reuniones del Personal: El Servicio de Sala de Emergencia, llevará a cabo
reuniones trimestrales, con el propósito de evaluar, orientar y mantener informado
al personal de todo lo relacionado al funcionamiento del servicio y demás
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actividades de la facilidad; se conservará evidencia escrita de estas reuniones.
Sección 26. Evaluación del Servicio
a) Como parte del programa de mejoramiento de la calidad de la facilidad de
servicios de salud y de acuerdo a las disposiciones que apliquen de este
Reglamento. El director del servicio de emergencia desarrollará un plan de
evaluación de calidad que considere las diferentes etapas del proceso de
cuidado del paciente.
b) El plan incluirá la evaluación de indicadores que permitan vigilar y mejorar la
calidad de servicio que se ofrece a los pacientes en las diferentes etapas
durante su estadía en Sala de Emergencia.
Sección 27. Reuniones
a) El personal de la Sala de Emergencia se reunirá trimestralmente para discutir
los problemas del servicio y los hallazgos de las evaluaciones realizadas.
b) Se levantará actas de la reunión con el registro de la asistencia y la firma de
los asistentes.
c) Éstas estarán disponibles para inspección por el personal de la Secretaría
Auxiliar Para Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud.
Artículo 14. Servicios Radiológicos
Sección 1. La facilidad de servicios de salud ambulatorios, garantizará que los servicios de
radiología diasnóstica estén disponibles para facilitar un rápido diagnóstico sobre
causa de síntomas presentados por el paciente y monitorear la efectividad en la
respuesta de tratamientos ofrecidos al paciente.
Sección 2. La facilidad de salud tendrá disponible en todo momento servicios de radiología
diagnóstica, ya sea a través de servicios internos o mediante un proveedor
independiente.
Sección 3. Los servicios de radiología diagnóstica cumplirán con todos los requerimientos
según dispuesto en el Code of Federal Regulations: $ 482.26 Condition of
participation: Radiologic services.
Artículo 15. Servicios de Laboratorio Clínico
Sección 1. La facilidad de servicios de salud ambulatorios, garantizará que los servicios de
laboratorio para análisis clínico estén disponibles para facilitar un rápido
diagnóstico sobre causa de síntomas presentados por el paciente, y monitorear la
efectividad en la respuesta de tratamientos ofrecidos al paciente.
Sección 2. La facilidad de salud tendrá disponible en todo momento servicio de laboratorio
para análisis clínico, ya sea a través de servicios internos o mediante un proveedor
independiente.
Sección 3. Los servicios de laboratorio para análisis clínico cumplirán con todos los
requerimientos según dispuesto en el Code of Federal Regulations: $ 42 CFR 493
- Laboratory Requirements, vigente.
Artículo 16. Centro de Cirugía Ambulatoria
Sección 1. Todo Centro de Cirugía Ambulatoria independiente o que ofrezca servicios como
parte de un Hospital o Centro de Diagnóstico y Tratamiento, para proveer servicios
médico-quirúrgicos a pacientes que no requieren hospitalización, cumplirán con
todos los requerimientos de este Reglamento y las condiciones de participación
70
federal según el Code of Federal Regulations 42 CFR 482.51 Condition of
Participation: Surgical Services.
Sección 2. Las facilidades de salud para cirugía ambulatoria proveerán servicios quirúrgicos a
pacientes que no requieran hospitalización, excluyendo las oficinas de médicos
dermatólogos y de los cirujanos dentales.
Sección 3... Limitación de Procedimientos: La operación de una facilidad de cirugía
ambulatoria, estará limitada a los procedimientos en los cuales la recuperación del
paciente no exceda de un período menor a las cuatro (4) horas.
Sección 4. Contratos con Facilidades Hospitalarias y Transportación de Emergencia: Toda
facilidad de salud de cirugía ambulatoria, tendrá vigente un acuerdo o contrato con
una facilidad hospitalaria que esté localizada dentro de una (1) milla a la redonda, para
proveer servicios de emergencias.
a) La facilidad para cirugía ambulatoria debe contar con la disponibilidad
inmediata de servicios de ambulancias, para el traslado de pacientes en caso de
que no se encuentre dentro de una facilidad hospitalaria.
b) Este acuerdo o contrato será escrito y en el mismo se especificará su vigencia.
Sección 5. Manual de Normas y Procedimientos: Los Centros de Cirugía Ambulatoria
desarrollarán un Manual que incluirá las normas que regularán sus servicios. Se
establecerán las siguientes normas y procedimientos sin limitarse a:
a) Facilidad de servicios de salud de la facilidad
b) Funciones y deberes del personal
c) Expediente de salud del paciente
d) Procedimientos a realizarse en el centro
e) Requisitos pre operatorios y otras pruebas requeridas seguían criterio médico
f) Expediente de personal
g) Convenios y contratos establecidos con otras facilidades, hospitales y
servicios de ambulancia
h) Orientación inicial y educación del personal
1) Educación del cliente y su familia
3) Compra, almacenamiento y distribución de medicamentos de la facilidad
k) Procedimiento para referir especímenes y tejidos a patología
I) Disposición de tejidos
m) Disposición de agujas
n) Disposición de líquidos y sólidos
0) Manejo, disposición y/o desinfección de equipo suplido, facilidades físicas y
material contaminado
p) Limpieza entre casos y terminal
q) Control de infecciones
1) Seguridad de la facilidad y en el cuidado de los clientes
s) El referido de muestras de laboratorio y estudios fuera de las facilidades
t) Protocolo para situaciones de emergencia
u) Métodos, técnicas y controles de esterilización en gas y autoclave:
1) Técnica a ser utilizada para la esterilización de cada instrumento, material
y equipo.
2) Duración del proceso de esterilización.
3) Precauciones y medidas de seguridad.
4) El uso de indicadores químicos y esporas en el proceso de esterilización.
5) El uso de gráficas que indiquen la temperatura, tiempo y presión obtenida.
6) Preparación, manejo, rotulación, almacenamiento del material y equipo
estéril.
7) Proceso para detectar y disponer del material con fecha de expiración
pasada.
Al
v) Normas para requerir la pre-evaluación e intervención de un anestesiólogo
certificado por la Junta de Licenciamiento y Disciplinas Médica de Puerto
Rico.
w) Normas para el uso de anestesia general o raquídea.
x) Normas para requerir la presencia de un médico en la facilidad de salud hasta
que el último paciente haya sido dado de alta.
y) Protocolo de los procedimientos quirúrgicos que se realizan en la facilidad.
Sección 6. Servicios Médicos: Los médicos cirujanos, ginecólogos-obstetras, oftalmólogos, entre
otros, tendrán delimitados sus privilegios por la Junta de Gobierno de la facilidad de
salud. Estos médicos sólo realizarán los procedimientos para las cuales posean un
adiestramiento formal y están autorizados por la Junta de Licenciamiento y
Disciplina Médica de Puerto Rico.
a) Todo médico cirujanos, ginecólogos-obstetras, oftalmólogo u otro médico
autorizados por la Junta Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico
para realizar procedimientos quirúrgicos ambulatorios, tendrán al día sus
privilegios en el hospital con el cual exista el convenio de traslado según
establecido en este Reglamento.
b) Los privilegios médicos, serán revisados cada dos (2) años incluyendo una revisión
de los procedimientos permitidos.
Sección 7. Servicio de Enfermería: El servicio de enfermería estará organizado y dirigido por
una enfermera profesional, con grado de Bachillerato en Enfermería y Licencia de
Enfermera Generalista, expedida por la Junta de Licenciamiento de Enfermeros y
Enfermeras de Puerto Rico y cumplirá con los requisitos establecidos en este
Reglamento.
a) El número de enfermeras será suficiente para llenar las necesidades de los
pacientes antes, durante y después del procedimiento quirúrgico.
b) Una enfermera generalista será asignada para actuar como enfermera circulante en
cada sala de operaciones que se esté realizando un procedimiento quirúrgico.
c) Todo el personal de enfermería estará adiestrado para manejar situaciones de
emergencia,
d) El cuidado post-operatorio inmediato estará bajo la supervisión de una enfermera
generalista.
e) La enfermera generalista redactará notas de todo el proceso antes, durante y
después del procedimiento quirúrgico.
f) Un técnico quirúrgico actuará de instrumentalista según lo amerite el caso. El
personal técnico médico-quirúrgico cumplirá con los requisitos de preparación
académica y adiestramientos requeridos para el desempeño de sus funciones.
g) Las funciones de este personal estarán claramente delineadas. Este personal será
adiestrado en control de infecciones, seguridad, confidencialidad, situaciones de
emergencia, entre otros.
h) Servicios de suministros estériles: Los servicios de suministros estériles están bajo
la supervisión de la Supervisora de Sala de Operaciones y contará con Técnicos
Quirúrgico debidamente certificados por una institución educativa acredita por el
Consejo de Educación Superior de Puerto Rico.
1) Servicio de apoyo: La Sala de Operaciones contará con personal técnico y de
apoyo para la asistencia en los servicios de sala de operaciones y sala de
recuperación en las áreas de servicio doméstico, servicio de escolta, servicios
de reparación y mantenimiento.
72
Sección 8. Procedimientos quirúrgicos: Todo procedimiento quirúrgico será realizado por un
cirujano autorizado a ejercer la especialidad de cirugía general por la Junta de
Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico.
a) Antes del procedimiento el paciente será debidamente orientado, se requerirá la
autorización del paciente mediante la firma del consentimiento informado que
incluirá: riesgos, beneficios, posibles complicaciones, tipo de anestesia e
intervención quirúrgica, nombre del anestesiólogo y cirujano.
b) La administración de anestesia será responsabilidad de un médico anestesiólogo
debidamente certificado y colegiado y con los requisitos que exige la Junta de
Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico.
c) La anestesia general puede ser administrada por la enfermera anestesista bajo la
supervisión del médico anestesiólogo, quien será responsable por el manejo post
anestesia hasta su recuperación.
d) La disposición del paciente será responsabilidad del médico que realizó el
procedimiento.
e) La anestesia local podrá ser administrada por el cirujano previo a la aprobación de
este privilegio.
f) Los pacientes serán dados de alta en compañía de un adulto.
Sección 9. Evaluación pre-anestesia: Se completará una evaluación pre anestesia para todo
paciente antes de un procedimiento quirúrgico.
a) La evaluación incluirá revisión del historial de enfermedades pasadas, historial de
salud presente, alergias y medicamentos prescritos.
b) Como parte de la evaluación de pre anestesia los pacientes serán informados de los
beneficios, alternativas y riesgos del manejo de la anestesia, conservándose
evidencia escrita y firmada por el paciente sobre la orientación.
c) La identificación del paciente será cotejada por dos profesionales de la salud antes
de comenzar la administración de la anestesia.
d) El área operatoria del paciente será cotejada por el anestesiólogo y cirujano antes de
comenzar la intervención quirúrgica.
Sección 10. La facilidad de servicios de salud se asegurará que para todo procedimiento se
aplique el Protocolo Universal para obtener un impacto positivo en el
mejoramiento del cuidado del paciente y prevención de eventos no esperados. El
procedimiento Universal para la eliminación de riesgos durante procedimientos
quirúrgico incluirá:
a) Verificación del proceso quirúrgico y requisitos preoperatorios.
b) Verificación, identificación y marca del área quirúrgica.
c) Clarificación de dudas, discrepancias o preocupaciones relacionadas con el
procedimiento.
d) Validación del procedimiento, que incluya revisión de todos los requisitos del
procedimiento invasivo durante el tiempo de espera o Time out preoperatorio.
Esto deberá incluir: validación de laboratorios, documentos de consentimiento,
evaluación de autorización, identificación anatomíca del lugar de
procedimiento, clarificación de dudas, discrepancias o preocupaciones.
e) La facilidad de servicios de salud será responsable de establecer políticas que
garanticen que ningún procedimiento quirúrgico comenzará mientras exista
73
alguna duda o preocupación y que la misma no haya sido resuelta o clarificada.
Sección 11. Manejo Intra-Operatorio: Se documentará en el expediente clínico del paciente todo
procedimiento que se lleve a cabo utilizando anestesia, tanto local, o general.
a) El documento contendrá todos los eventos que transcuran durante el
procedimiento, incluyendo identificación del paciente, valores oximetría de pulso,
signos vitales, laboratorios pertinentes y cualquier otra información relevante al
cuidado del paciente.
b) Todos los eventos que ocurran mientras el paciente se encuentra en el área de
recuperación post-anestésica será documentado en el expediente clínico del
paciente, incluyendo signos vitales, temperatura, niveles de conciencia del paciente,
condición al alta del paciente.
Sección 12. Equipo de Sala de Operaciones: La sala de operaciones contará con el equipo mínimo
para pacientes adultos y pediátricos. El equipo se cotejará antes de usarse con los
pacientes. Como mínimo la sala contará con el siguiente equipo:
a. Máquinas de anestesia
b. Carro de paro cardiorrespiratorio con desfibrilador y monitor cardiaca
c. Máquina pare oximetría de pulso
d. Materiales para entubación endotraqueal y laringoscopia para adultos y niños
e. Oxigeno (de pared o en tanques)
f. Mesa pare procedimientos quirúrgicos
g. Máquina de Succión o equipo de succión de pared
Sección 13. Equipo de Sala de Recuperación: La sala de recuperación contará con el equipo
mínimo para pacientes adultos y pediátricos. El equipo se cotejará diariamente antes
de usarse con los pacientes. Como mínimo, la sala de recuperación contará con el
siguiente equipo:
a. Monitor Cardiaco
b. Oxigeno (de pared o tanque)
c. Máquina de Succión o equipo de succión de pared
d. Ventilador de volumen
e. Oxímetros
f. Carro de paro cardiorrespiratorio con desfibrilador.
g. Ambus pediátrico y adulto.
Sección 14. Mantenimiento Preventivo: Se mantendrá un registro del mantenimiento preventivo
de todo el equipo que se utilice siguiendo las instrucciones del manufacturero.
Sección 15. Registro de Sala de Operaciones: Se mantendrá un Registro de Procedimientos
Quirúrgicos y Registro de Operaciones, que incluirá nombre del paciente, nombre del
médico y diasnóstico pre y postoperatorio, hora de comienzo y terminación del
procedimiento, nombre del anestesiólogo, anestesista y enfermera circulante.
Sección 16. Administración de Medicamentos: Las drogas y medicamentos se prepararán y
administrarán siguiendo las normas establecidas y los estándares de práctica
aceptables. Toda reacción adversa será informada al médico del paciente y
documentados en el expediente clínico. Las prescripciones médicas verbales de drogas
o productos biológicos tienen que ser firmadas por el médico dentro del periodo de
tiempo establecido en los estatutos de la Facultad Médica.
Sección 17. Servicios de Laboratorio y Radiología: La facilidad de salud ambulatoria contarán con
procedimientos que le permitan procesar aquel laboratorio y estudios radiológicos de
rutina y de emergencia.
Sección 18. Alta de Pacientes: Todo paciente será dado de alta previo a una evaluación realizada
por el cirujano o anestesiólogo. El paciente será acompañado por un adulto
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responsable. El paciente y la familia serán orientados sobre el cuidado y medidas a
seguir en el hogar y posibles complicaciones.
Sección 19. Seguimiento Post Operatorio: La facilidad de salud ambulatoria desarrollará e
implantará un procedimiento para ofrecer seguimiento a los pacientes intervenidos
quirúrgicamente. El procedimiento permitirá mantener un registro de las intervenciones
para identificar posibles infecciones post-operatorias y evaluar la calidad de los
servicios.
Sección 20. Programa Educativo: Se desarrollará un programa educativo para la orientación y
adiestramiento en servicio para el personal sobre temas relevantes a los servicios,
incluyendo normas de seguridad y para el control de infecciones.
a) Al personal de sala de recuperación se educará inicialmente y repaso cada dos
(2) años sobre Puntuación Aldrette y complicaciones post quirúrgicas:
síntomas y manejo.
b) Todo el personal será adiestrado sobre control de infecciones seguridad,
manejo de equipo, entre otros.
c) Se mantendrá evidencia de los adiestramientos ofrecidos al personal, así como
de los requisitos de capacitación requeridos.
Sección 21. Reuniones del Servicio: El personal de la sala de operaciones y recuperación
realizará reuniones trimestrales o con mayor frecuencia para discutir, asuntos
administrativos, operacionales, de evaluación de los servicios, entre otros. Se
mantendrán actas sobre el desarrollo de cada reunión, cumplimentándose con un
registro de asistencia.
Artículo 17. Servicios de Anestesia
Sección 1. Si la facilidad de servicios de salud ofrece servicios médico quirúrgicos, tendrá
organizado un servicio de anestesia de acuerdo a las necesidades de la población y
de los recursos disponibles en la facilidad.
Sección 2. El servicio de anestesia estará organizado para proveer al paciente el cuidado
necesario antes, durante y después de la administración de la anestesia y la
intervención médico quirúrgico.
Sección 3. Los servicios de anestesia estarán debidamente coordinados e integrados con
todos los servicios o departamentos clínicos que requieran la administración de
anestesia.
Sección 4. El servicio de anestesia será responsable por la administración de anestesia a los
pacientes en cualquier área que ésta se provea.
Sección 5. Dirección: El servicio de anestesia estará dirigido por un médico anestesiólogo
cualificado y autorizado por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de
Puerto Rico a ejercer la práctica médica en Puerto Rico.
a) La facilidad de servicios de salud mantendrá un expediente cumplimentado
con las credenciales del anestesiólogo de acuerdo a los requisitos de la
facultad médica de la facilidad de servicios de salud y en cumplimiento con
este Reglamento.
b) Las funciones, deberes y responsabilidades del Director de Anestesia estarán
definidos por escrito en el Manual de Normas y Procedimientos del servicio y
contenidas en el expediente de facultad médica. Entre sus responsabilidades
estará la dirección de la sala de operaciones y recuperación.
Sección 6. Personal Médico: El servicio de anestesia tendrá asignado el número de
anestesiólogos necesarios para cubrir el programa de trabajo que requiere la
cubierta de las cirugías ambulatorias y cirugía de emergencia.
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a) Los anestesiólogos serán médicos autorizados por el Junta de Licenciamiento
y Disciplina Médica de Puerto Rico, a ejercer su especialidad, ser miembro de
la facultad médica de la facilidad de servicios de salud, y que cumplan con los
requisitos contenidos en este Reglamento. La evidencia de estos requisitos
estará documentada en el expediente de cada anestesiólogo.
b) Los deberes y responsabilidades de los anestesiólogos estarán definidas por
escrito y formarán parte del expediente de credenciales.
c) Si la facilidad de servicios de salud ofrece residencia de anestesiología, los
residentes estarán bajo la supervisión de un anestesiólogo y se regirá por las
normas de educación médica.
Sección 7. Personal Profesional y Técnico: La facilidad de servicios de salud contará con un
personal profesional y técnico quirúrgicos debidamente certificados por una
institución educativa acreditada por el Consejo de Educación Superior de Puerto
Rico, asignado al servicio de anestesia y para cubrir el funcionamiento de sala de
operaciones y recuperación de acuerdo a las necesidades del servicio.
a) La facilidad de servicios de salud contará con el personal de supervisión
necesaria para cubrir el servicio de anestesia. La Supervisora de Servicios de
Anestesia será una Enfermera Especialista, con grado de Maestría en
Enfermería y Especialización en Anestesia, certificada por la Junta
Examinadora de Enfermeras y Enfermeros de Puerto Rico y adiestramiento en
gerencia y administración.
b) El servicio de anestesia mantendrá un número adecuado de personal de
enfermería anestesista para garantizar la atención óptima del paciente de
acuerdo a las necesidades del servicio, los turnos de trabajo y el número de
salas de operaciones funcionales en las facilidades.
c) Todo anestesista que labore en la facilidad, estará autorizado y cualificado
para ejercer en Puerto Rico cumpliendo con los requisitos de la Junta
Examinadora de Enfermeras y Enfermeros de Puerto Rico.
d) El personal de enfermería anestesista, estarán bajo la supervisión de una (0)
enfermera(o) anestesista con experiencia en la supervisión de personal.
e) Si la facilidad de servicios de salud ofrece sus facilidades como taller de
adiestramiento de enfermeras anestesistas, los estudiantes estarán bajo la
supervisión del servicio de anestesia.
f) Los Servicios de Anestesia contará con personal técnico para la asistencia en
los servicios en las áreas de servicio doméstico, servicio de escolta, servicios
de reparación y mantenimiento.
Sección $. Manual de Normas y Procedimientos: El servicio contará con un Manual de
Normas y Procedimientos que regirá la operación y el funcionamiento del
departamento de anestesia, elaborada por el director médico de anestesia.
a) El Manual de Normas y Procedimiento será preparado en colaboración del
director médico de cirugía, supervisor de anestesia y supervisor de enfermería.
b) El Manual de Normas y Procedimientos se elaborará de acuerdo a la facilidad
de servicios de salud de los servicios de anestesia, sala de operaciones y sala
de recuperación, podrá ser un manual único en el que se incorporen las
normas y procedimientos de estas tres áreas o elaborar uno separado para cada
área o un manual por separado para cada área.
c) Las normas y procedimientos serán aprobados por el presidente de la facultad
médica, director médico y la Autoridad Ejecutiva de la Facilidad de servicios
76
d)
e)
de salud.
Las normas y procedimientos serán revisados por lo menos cada dos (2) años
a partir de su aprobación.
Las normas y procedimientos deberán incluir:
1) Visión, misión y filosofía del departamento o servicio
2) Metas y objetivos
3) Alcance de los servicios a ofrecerse
4) Esquema organizacional
5) Funciones del personal profesional y técnico
6) Programa de orientación inicial
7) Descripción de la planta física e identificación de las salas
8) Descripción de los procedimientos más comunes realizados
9) Tipos de anestesia
10) Sedación consciente
11) Tipos de procedimientos quirúrgicos
12) Evaluación pre-anestesia y pre-inducción
13) Cuidado durante la administración de anestesia y post anestesia de acuerdo
al tipo de anestesia utilizada
14) Evaluación y cuidado pre-operatorio, intra-operatorio y post-operatorio
15) Estimado de pacientes
16) Permiso operatorio
17) Directrices adelantadas
18) Consentimiento informado
19) Medidas de control de infecciones para los pacientes y el personal
20) Medidas de seguridad y manejo de riesgo para los pacientes y para el
personal
21) Utilización de sangre y derivados. Revisión de reacciones adversas
22) Función de servicio en casos de desastre y emergencias
23) Manejo y control de medicamentos, uso de antibióticos y manejo de
sustancias controladas
24) Errores de medicamentos y reacción adversas
25) Plan para el mantenimiento preventivo e inspecciones rutinarias del
equipo
26) Proceso de esterilización y desinfección de materiales y equipo
27) Requisición y almacenamiento de materiales médico-quirúrgico
283) Documentación del expediente de salud del paciente
29) Traslado del paciente a la sala de recuperación
30) Normas de admisión y alta de sala de recuperación
31) Protocolos clínicos
32) Plan de trabajo y programación de casos
33) Reuniones
34) Adiestramiento en servicio
35) Normas para el funcionamiento de la sala de operaciones y sala de
recuperación
36) Comités de trabajo
37) Cancelación de casos programados
38) Disposición de tejidos, órganos y cadáveres
39) Informes estadísticos
40) Evaluación del cuidado médico ofrecido
41) Otros según sea requerido
El establecimiento de los protocolos para el manejo de los pacientes incluirá,
pero no se limitará a:
1) Protocolos de cirugías electivas
2) Protocolos de cirugía ambulatorias
3) Protocolo sobre la administración de anestesia
4) Protocolo para el manejo de hipertermia maligna
5) Protocolo para el manejo de pacientes con sedación consciente
T1
6) Protocolo para la restricción de pacientes
7) Protocolo para el manejo de dolor de cabeza post-espinal
8) Protocolo para el manejo agudo del dolor en adultos y en niños
9) Protocolo para el manejo de complicaciones y su tratamiento en casos de
emergencia
10) Protocolo para la admisión y alta de pacientes de sala de recuperación
11) Protocolo a seguir con pacientes de sala de recuperación
12) Protocolo a seguir con pacientes que no requieren el servicio de
recuperación
13) Protocolo para el uso de fármacos
14) Protocolos de transfusiones de sangre en sala de operaciones
15) Protocolo de no resucitar
16) Protocolo para el manejo del paciente moribundo
17) Protocolo para el manejo del cadáver del paciente que muere en sala de
Operaciones
18) Protocolos de evaluación médica para pre anestesia, inducción y pre
operatoria inmediata
Sección 9. Facilidades Físicas: La facilidad de servicios de salud contará con las facilidades
y equipo que permitan el proveer servicios de anestesia que satisfagan los criterios
vigentes de mejoramiento de calidad y manejo de riesgo a todas las dependencias
de la facilidad en que este servicio sea necesario.
a) La planta física y el equipo a usarse en todas las áreas en que se requiere el
servicio de anestesia cumplirán con las guías de Diseño y Construcción de
Hospitales y Facilidades de Salud vigentes en Puerto Rico y las que pueda
establecer el organismo rector de la práctica de anestesia.
b) La facilidad de servicios de salud contará con el número adecuado de salas de
operaciones debidamente equipadas, de acuerdo al volumen y complejidad de
los servicios.
c) Las salas de operaciones proveerán para ofrecer los servicios quirúrgicos de
cirugía general, obstetricia y ginecología y otras especializadas de cirugía
ambulatoria.
d) La facilidad de servicios de salud contará con las facilidades físicas y el
equipo que permitan el proveer servicios de anestesia que satisfagan los
criterios vigentes de calidad y manejo de riesgo a todas las dependencias de la
facilidad en que este servicio sea necesario.
e) Se mantendrá en todo momento equipo y suministros de emergencia como:
carro de paro cardíaco con desfibrilador, monitor cardíaco, medicamentos,
oxígeno y cualquier otro equipo que se estime necesario para la seguridad del
paciente.
Sección 10. Evaluación del Servicio: El servicio ofrecido al paciente será evaluado de acuerdo
al proceso establecido en la facilidad de servicios de salud.
a) El Director del Departamento de Anestesia será responsable de las
evaluaciónes delegadas por la Facultad médica.
b) El proceso de evaluación de calidad de los servicios sea realizado en
coordinación con el Programa de Mejoramiento de la facilidad de servicios de
salud.
c) Todas las evaluaciones realizadas serán reportadas al Programa de Calidad de
la Facilidad de servicios de salud, según establecido en el plan de evaluación
de calidad anual.
d) Se llevará evidencia de las evaluaciones realizadas por el servicio y éstas
estarán accesibles a los inspectores de la Secretaría durante la inspección.
78
Sección 11. Expediente de Salud del Paciente: Se mantendrá un expediente de salud para cada
paciente en el que se incluya toda la información relacionada con el servicio
ofrecido sobre la anestesia y la intervención quirúrgica realizada al paciente.
a) Las anotaciones escritas reflejarán la evaluación y el cuidado ofrecido en
antes de la anestesia, durante la cirugía, luego de la cirugía y visita luego de la
anestesia.
b) La documentación, manejo y seguridad del expediente de salud cumplirá con
todas las regulaciones de la Administración de Información de Salud.
Sección 12. Programa Educativo: Se desarrollará un programa educativo para la orientación y
adiestramiento en servicio para el personal sobre tópicos relevantes a los
servicios, incluyendo normas de seguridad y para el control de infecciones.
a) Al personal de sala de recuperación se educará inicialmente y repaso cada dos
(2) años sobre Puntuación Aldrefe y complicaciones post quirúrgicas:
síntomas y manejo.
b) El programa incluirá actividades de orientación al personal nuevo.
Sección 13. Reuniones del Servicio: El personal del servicio de anestesia, sala de operaciones
y recuperación realizará reuniones trimestralmente en la que se considere, entre
otros asuntos, la evaluación de los servicios. Se mantendrán actas sobre el
desarrollo de cada reunión, cumplimentándose con un registro de asistencia.
Sección 14. Normas de seguridad del ambiente y del cuidado del paciente: El director del
departamento desarrollará normas de seguridad que provean controles para
prevenir o minimizar los eventos no deseados o accidentes en pacientes y
personal.
a) Las normas serán aprobadas por la facultad médica y la Autoridad Ejecutiva
de la facilidad de servicios de salud
b) Las normas de seguridad del ambiente y seguridad en el cuidado del paciente
incluirán:
1) Inspección diaria del equipo y máquinas de anestesia, incluyendo
inspección previa a la administración de agentes anestésicos en cada caso
2) Mantenimiento preventivo y reparación del equipo médico y equipo de
planta física
3) Inspección de los sistemas eléctricos
4) Revisión del sistema de gases médicos, especificamente oxígeno y óxido
nitroso.
5) Revisión del analizador de oxígeno
6) Manejo seguro del paciente durante y luego del período de anestesia
7) Revisión de carro de paro
8) Informes de accidentes relacionados con el paciente y el personal
9) Desalojo de pacientes en sala de operaciones
10) Rotulación adecuada del área
11) Manejo y almacenamiento de agentes anestésicos combustibles y no
combustibles
12) Sistema de acondicionamiento de aire
13) Control y registro de temperatura, humedad y conductividad.
14) Control de acceso y de circulación de personas dentro de las facilidades de
sala de operaciones, sala de recuperaciones, sala de preparación del
paciente
15) Claves de emergencia según Protocolo Universal
16) Uso apropiado de ropa y accesorios
17) Medidas de seguridad radiológicas
18) Manejo de desperdicios biomédicos
79
19) Plan de desastre
20) Medidas de seguridad en procedimiento de láser
21) Otros aspectos de seguridad que sean requeridos o identificados.
Sección 15. Identificación de Pacientes
a) La facilidad de servicios de salud establecerá normas y procedimientos para
identificar al paciente antes de comenzar la inducción de la anestesia.
b) Se requerirá el uso de dos identificadores para cada paciente como mecanismo
para prevenir errores.
c) Se establecerá normas y procedimientos para evitar cirugías equivocadas o en
pacientes esquivados.
d) La facilidad de servicios de salud se asegurará que, para todo procedimiento,
se aplique el Protocolo Universal para obtener un impacto positivo en el
mejoramiento del cuidado del paciente y prevención de eventos no esperados.
El procedimiento Universal para la eliminación de riesgos durante
procedimientos invasivos incluirá:
1) Verificación del proceso quirúrgico y requisitos preoperatorios.
2) Verificación, identificación y marca del área quirúrgica.
3) Clarificación de dudas, discrepancias o preocupaciones relacionadas con
el procedimiento.
4) Validación del procedimiento, que incluya revisión de todos los requisitos
del procedimiento invasivo durante el tiempo de espera o Time out
preoperatorio. Esto deberá incluir validación de laboratorios, documentos
de consentimiento, evaluación de autorización, identificación anatomía del
lugar de procedimiento, clarificación de dudas, discrepancias O
preocupaciones.
e) La facilidad de servicios de salud será responsable de establecer políticas que
garanticen que ningún procedimiento quirúrgico comenzará mientras exista
alguna duda o preocupación y que la misma no haya sido resuelta o
clarificada.
f) La facilidad de servicios de salud garantizará que en todo momento el
paciente debe ser partícipe de este proceso.
Sección 16. Cuidado del paciente post-anestesia: El cuidado post-anestesia será
responsabilidad del servicio de anestesiología.
a) El alta del paciente de la sala de recuperación será realizada por el
anestesiólogo.
b) La respuesta de este cuidado será documentada en el expediente de salud del
paciente
Sección 17. Procedimientos Especiales: El Departamento de anestesia será responsable del
cuidado a los pacientes que se le administre anestesia, fuera de sala de
operaciones. Se les proveerá a estos pacientes el mismo nivel de cuidado que se
ofrece en la sala de operaciones y sala de recuperación.
Artículo 18. Programa de Lactancia Natural y Acompañamiento de la Madre y el Recién
Nacido
Sección 1. La facilidad de servicios de salud ambulatorios donde se ofrezcan servicios
prenatales, servicios post parto o servicios a madres y recién nacidos será
responsable de establecer los mecanismos necesarios para garantizar la lactancia
natural adoptando los diez pasos hacia una feliz lactancia natural según
recomendados por la Organización Mundial de la Salud, las leyes aplicables para
s0
el acoplamiento durante el trabajo de parto, nacimiento y post-parto según la
política de los diez pasos hacia una feliz lactancia natural promovida por la
Organización Mundial de la Salud y la Ley para Prohibir el Suministro de
Sucedáneos de la Leche Materna a los Recién Nacidos y la Ley de
Acompañamiento Durante el Trabajo de Parto, Nacimiento y Post Parto.
Sección 2. La facilidad de servicios de salud donde se ofrezca cuidado prenatal será
responsable del desarrollo de programas educativos dirigidos a promover la
lactancia materna y acoplamiento de la madre y el recién nacido.
Sección 3. La facilidad de servicios de salud, será responsable de incorporar como parte del
expediente de salud de la madre y el recién nacido la documentación necesaria
para la implantación del programa. Se requiere que el expediente de salud
incluya:
a) Hoja de orientación de la madre, padre o tutor sobre la lactancia y
alojamiento en conjunto, conocido como alojamiento de piel a piel.
b) Hoja de orientación de la madre, padre sobre suministro de
sucedáneos de lecha materna
c) Hojas sobre los grupos de apoyo
d) Procedimiento o mecanismo de radicación de querellas ante la Secretaria
Auxiliar de Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud, según
dispuesto en este Reglamento, leyes estatales, federales o incumplimiento con
las directrices del Departamento de Salud para la lactancia materna natural y
acoplamiento.
Sección 4. La facilidad de servicios de salud establecerá mecanismos para garantizar que
todo el personal de la institución esté debidamente capacitado sobre la política de
la lactancia y fomentar la implementación de la misma. Todo el personal deberá
ser capacitado, como mínimo cada tres (3) años.
Sección 5. La facilidad de servicios de salud, incorporará como parte del proceso de
orientación del personal de nuevo reclutamiento, la orientación sobre las políticas
de lactancia y acaparamiento.
Artículo 19, Centro de Diálisis Renal y Hemodiálisis
Sección 1. Los servicios de diálisis o hemodiálisis serán ofrecidos en instalaciones que
cumplan con los requisitos generales establecidos por el Federal Register for 42
CFR 403.2102-42 CFR 405-2171, para la prestación de servicios a pacientes con
insuficiencia renal crónica.
Sección 2. Los servicios serán ofrecidos en centros ambulatorios de diálisis renal o unidades
ambulatorios ubicadas en un hospital, donde se ofrecen servicios de rehabilitación
y de diagnóstico, terapéuticos necesarios para la atención de pacientes en diálisis.
Sección 3. Gobierno: El Gobierno es responsable de garantizar que los pacientes reciban
servicios de excelencia a través de un liderazgo efectivo. Este liderato implica
que el gobierno y la facilidad de servicios de salud deben involucrase como un
recurso efectivo y eficiente para la comunidad y para sus pacientes.
a) Toda facilidad que ofrezca servicios de diálisis renal ya sea esta pública o
privada, con o sin fines de lucro, organizada y operando como una
corporación tendrá debidamente constituida y en funciones una Junta de
Gobierno o Junta de Directores.
b) El Gobierno de la facilidad de servicios de salud tendrá la autoridad y
responsabilidad legal de la formulación de normas, procedimientos y la
política institucional administrativa y financiera, la seguridad, la calidad del
cuidado médico y tratamientos, todo lo cual ha de regir las operaciones del
servicio.
81
c) La Junta de Gobierno estará definida en conformidad estará definida en
conformidad con el reglamento o estatutos de la Organización.
d) El mecanismo de selección, calificaciones requeridas, términos de los
nombramientos y sus funciones y responsabilidades estarán definido en
conformidad con los artículos de incorporación presentados ante el
Departamento del Estado del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, por
certificado de incorporación emitido al efecto y de conformidad con el
Reglamento o estatutos de la Junta de Gobierno vigentes.
e) El Gobierno establecerá disposiciones por escrito sobre su estructura
organizacional, funciones y responsabilidades delegadas, las normas y
procedimientos que regirán su funcionamiento interno. Estas disposiciones
estarán compiladas en un Reglamento para el gobierno de la facilidad.
f) El Reglamento estará aprobado por las autoridades pertinentes, de acuerdo a la
organización y será revisado por lo menos cada dos (2) años o más frecuente
de ameritarse.
g) El Gobierno de la facilidad de servicios de diálisis renal, nombrará los
oficiales necesarios que tendrán a cargo la dirección, administración,
supervisión y evaluación diaria del servicio de acuerdo al alcance y magnitud
de la operación de la facilidad.
h) El Gobierno de la facilidad será responsable de designar el nombramiento,
establecer la delegación de funciones, ámbito de acción y autoridad de los
principales oficiales de la institución.
1) El Director ejecutivo o administrador será el principal oficial de la
institución y serán responsables de la dirección ejecutiva de la facilidad de
servicios de salud. Su nombramiento requerirá el cumplimiento con las
disposiciones de la Ley para Reglamentar la Profesión de Administradores
de Servicios de Salud.
2) Director médico será responsable de la planificación, organización y
dirección del médico ofrecido en la institución. Esta posición deberá ser
ocupada por un médico cualificado y autorizado para ejercer la medicina
en Puerto Rico de acuerdo a los requisitos de la Junta de Licenciamiento y
Disciplina Médica de Puerto Rico.
3) Director de Calidad será responsable de todo el proceso evaluativo de los
servicios de salud ofrecidos en la institución. Esta posición será ocupada
por un enfermero especialista con grado de maestria en Ciencias de
Enfermeria, con la experiencia y preparación necesaria en proceso de
evaluación de calidad de servicios.
1) Será responsabilidad del Gobierno mantener un expediente debidamente
documentado sobre las credenciales y designación de los oficiales del
servicio.
Sección 4. Derechos del Paciente: Toda facilidad de salud dedicada a tratar pacientes con
daño renal permanente, cumplirá con las disposiciones establecidas en este
Reglamento sobre Derechos del paciente. Además, cumplirá con los siguientes
derechos:
a) El paciente será informado completamente sobre el procedimiento de
reúso, materiales de diálisis, incluyendo los hemodializadores o filtros.
b) Los pacientes que están en diálisis domiciliaria estarán informados de la
disponibilidad de trasplante renal.
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c) Todos los pacientes conocerán el mecanismo para radicar querellas.
d) Los pacientes o la persona responsable del cuido del paciente participarán
en la planificación de su tratamiento.
Sección 5. Recursos Humanos: El Gobierno será responsable de establecer la distribución del
personal necesario para la prestación de servicios para atender los pacientes con
daño renal permanente.
a) Los servicios ofrecidos a pacientes con daño renal permanente cumplirán
con todos los requisitos establecidos en este Reglamento para la
Administración de Recursos Humanos.
b) La facilidad de servicios de salud establecerá políticas que garanticen que
todos los empleados completan un examen de salud periódico, con una
frecuencia no mayor de un año de vigencia, donde se incluyan pruebas de
detección de Hepatitis y otras enfermedades infecciones, evaluación de
exposición a sustancias químicas, entre otras.
Sección 6. Servicios Médicos: La facilidad de servicios de salud contará con una Facultad
médica debidamente organizada, que será responsable del cuidado de los
pacientes. El Gobierno de la facilidad definirá el número de médicos, y
especialidades en nefrología necesarios para la atención de los pacientes. Sólo
podrán pertenecer a la facultad médica, médicos que cumplan con las leyes y
normas que rigen la práctica médica y la Junta de Licenciamiento y Disciplina
Médica de Puerto Rico y especialidades médicas.
a) Toda facilidad tendrá un médico autorizado por la Junta de Licenciamiento y
Disciplina Médica de Puerto Rico, disponible para responder las veinticuatro
(24) horas al día los trescientos sesenta y cinco (365) días al año.
b)La Junta de Gobierno otorgará privilegios a médicos especialistas en
nefrología para atender pacientes en la facilidad.
c) Será responsabilidad de la Junta revisar y evaluar anualmente o cuando sea
necesario las credenciales de los médicos a quien otorga privilegio, el proceso
de otorgación de privilegios y revisión de credenciales estará claramente
descrito en las reglas del gobierno.
d) La solicitud de privilegios deberá considerar el proceso de validación de
credenciales que incluirá revisión de licencia vigente para ejercer la
especialidad de nefrología, revisión de adiestramientos y educación continua,
revisión de licencia para prescribir narcóticos estatal y federal, validación de
certificación de residencia, entre otros.
e) Los miembros de la facultad médica tendrán privilegios en los hospitales que
proveen servicios de apoyo a la facilidad de diálisis ambulatoria.
f) La facultad médica desarrollará los estatutos, normas y procedimientos que
tendrán los servicios médicos.
g) La facilidad de servicios de salud mantendrá un programa de guardias
médicas para atender situaciones de emergencia, que incluirá nombre del
médico de guardia y números de referencias y mecanismos de localización.
h) La facilidad tendrá disponible siempre médicos para manejar situaciones de
emergencias.
i) Los servicios médicos ofrecidos a los pacientes con daño renal cumplirán con
las regulaciones establecidas en este Reglamento.
Sección 7. Cuidado del Pacientes: El Gobierno será responsable de garantizar que el cuidado
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al paciente sea ofrecido de acuerdo a las prácticas moderna de manejo de
pacientes con daño renal crónico, garantizando sus derechos de servicios de salud
de excelencia.
a) El Gobierno establecerá políticas que el cuidado de los pacientes incluyendo:
1) Admisión, traslado y alta
2) Supervisión y servicios médicos
3) Plan de cuidado a corto y largo alcance
4) Cuidado médico en situaciones de emergencias
5) Servicios Farmacéuticos
6) Expedientes clínicos, incluyendo todas las modalidades de diálisis
7) Uso, mantenimiento de equipo y planta física
8) Servicios de apoyo para diálisis domiciliario
9) Horario de tratamiento
10) Funciones, responsabilidades y cualificaciones de los consultores
11) Evaluaciones de progreso de cada paciente
b) Las políticas de cuidado médico serán desarrolladas por la facultad médica en
colaboración con la administración de los servicios prestados al paciente y
serán revisadas por lo menos anualmente o cuantas veces sea necesario.
Sección $. Plan de Tratamiento: La facilidad de servicios de salud será responsable que a
todo paciente con diagnóstico de daño renal permanente y que requiera diálisis renal en
periodos regulares, se le desarrollará un plan de tratamiento corto y largo plazo.
a) El Plan de Tratamiento del paciente con daño renal crónico será desarrollado
por un equipo de profesionales de la salud, en los que participarán: médico,
enfermera, nutricionista, trabajador social, se incluirá cuando sea requerido el
cirujano de trasplante.
b) El paciente o persona legalmente responsable del paciente participará en el
desarrollo del plan de tratamiento.
c) Copia del plan de tratamiento vigente acompañará al paciente cuando ocurran
traslados entre las facilidades de salud dedicadas a diálisis.
Sección 9. Programa de tratamiento a largo alcance: La facilidad de servicios de salud será
responsable de desarrollar un plan de tratamiento prolongado o a largo alcance.
a) El plan de tratamiento a largo alcance estará basado en las evaluaciones
realizadas por los diferentes profesionales de la salud, entre los que se inchutrá
un médico con especialidad en Nefrología, enfermera especialista o generalista,
trabajador social o psicólogo, los cuales constituirán un equipo interdisciplinario.
b) El equipo interdisciplinario y el paciente o persona responsable del cuidado
del paciente evaluarán las modalidades de tratamiento mejor indicada para el
paciente, entre las que se incluirán: Trasplante, Hemodiálisis, Diálisis
Peritoneal o Diálisis Domiciliario.
c) Como parte del plan de tratamiento a largo alcance el equipo interdisciplinario
considerará el escenario apropiado para ofrecer el tratamiento, considerando
las preferencias y necesidades del paciente. Entre las alternativas de escenario
se considerará el hogar del paciente o en la facilidad de servicios de diálisis.
d) El plan de tratamiento a largo alcance será revisado anualmente o según sea
necesario por el equipo interdisciplinario.
e) El plan de tratamiento formará parte del expediente clínico del paciente.
Sección 10. Plan de Tratamiento Individualizado: El cuidado del paciente se llevará a cabo de
manera planificada a través del establecimiento de objetivos medibles para el
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paciente.
a) El equipo interdisciplinario desarrollará en conjunto con el paciente y la
familia, un plan de tratamiento individualizado, incluyendo los pacientes que
estén en diálisis domiciliaria.
b) El plan de tratamiento individualizado estará basado en la condición del
paciente y sus preferencias para el manejo de su condición.
c) El plan de tratamiento individualizado será desarrollado de forma
individualizada y reflejará las necesidades físicas, psicológicas, sociales y
funciones del paciente, cuidado requerido, modificaciones individualizadas
dirigidas a alcanzar las metas a corto y largo alcance.
d) El plan de tratamiento individualizado de los pacientes, con alteraciones en el
estado de salud, será revisado por el equipo interdisciplinario mensualmente o
las veces que sea necesario, hasta que el paciente esté estable.
e) En los pacientes cuyo estado de salud evidencie ser estable el plan de
tratamiento individualizado será revisado como máximo cada seis (6) meses, o
según sea pertinente.
f) La Facilidad de servicios de salud será responsable de proveer copia del Plan
de Tratamiento Individualizado, cuando el paciente sea trasladado a otra
facilidad de diálisis en un periodo no mayor de 24 horas.
s) El plan de tratamiento individualizado de los pacientes que estén en diálisis
domiciliaria proveerá para una monitoria periódica de la adaptación del
paciente, medicamentos, condiciones ambientales del hogar y las visitas del
hogar del paciente por el personal de la facilidad.
h) Los pacientes dializados en la facilidad y en el hogar, que estén recibiendo
terapia de Epoetina Alfa o por su nombre comercial EpogenO, se le revisará la
ingesta de líquidos, alimentos, signos vitales, medicamentos, resultados de
laboratorio y se determinare los niveles de hierro y hematocrito, los cuales
serán evaluados por el médico.
i) El plan de tratamiento individualizado formará parte del expediente clínico del
paciente.
Sección 11. Reutilización de Hemodializadores
a) La facilidad de servicios de salud podrá establecer proceso de reutilización de los
hemodializadores y otro material de diálisis, siguiendo las guías para el
procesamiento establecidas por la Association for the Advancement of Medical
Instrumentation System.
b) El paciente será orientado sobre su derecho para aceptar la reutilización del equipo
de hemodializadores y otros materiales de diálisis.
c) Si el paciente desea participar en el proceso de reutilización de hemodializadores y
otro material de diálisis, se le proveerá un consentimiento informado donde se
incluyan los riesgos y beneficios para el paciente será documentado en el
expediente de salud.
Sección 12. Suministro de Agua
a) Las facilidades dedicadas al tratamiento de diálisis, tendrá vigente en todo
momento acuerdos con agencias que le provean agua para suplir las necesidades de
los pacientes en situaciones de emergencia.
b) El agua será analizada, para bacterias, coliformes contenido orgánico e inorgánico
85
y pruebas químicas de recomendaciones de Association for the Advancement of
Medical Instrumentation, por sus siglas AAMI y el Centro para Control
Enfermedades (CDC) y reglamentación federal vigente, referente a la calidad y
pureza del agua, los niveles máximos de contaminantes químicos, niveles de
bacteriología y del agua y bacteriología del dializado.
Sección 13. Control y Prevención de Infecciones: Las organizaciones dedicadas a tratamientos
de diálisis establecerán un programa para la vigilancia, prevención y control de
infecciones que garantice un entorno de cuidado para los pacientes, empleados y
visitantes con el menor riesgo posible de transmisión de condiciones
infectocontagiosas.
a) Cada facilidad dedicada a tratamientos de diálisis cumplirá con todas las
disposiciones de este Reglamento.
b) En todas las transfusiones de sangre o derivados de sangre que se administren en
las facilidades de diálisis, se anotará el número de lote de la sangre y cualquier
problema que surja como: filtraciones de sangre, pérdida de sangre, mal
funcionamiento de la máquina usada, nombre de empleados responsable de
conectar y desconectar al paciente de la máquina.
c) La facilidad de servicios de salud será responsable de que se realicen las
pruebas de antígeno australiano a todos los pacientes tratados como parte del
proceso de Investigación sobre Hepatitis.
1. Esta prueba se realizará al paciente, antes de comenzar inicialmente los
tratamientos para determinar su estado serológico.
2. Se deberá mantener una vigilancia serológica para el antígeno de superficie
para Hepatitis B (HB, AG) y anticuerpos (HB,) como parte del Programa para
el Control de Infecciones en el personal y pacientes, de acuerdo a las
recomendaciones para la vigilancia serológica de empleados y pacientes, según
lo establece el Centros para el Control de Enfermedades (CDC).
3. Los resultados serológicos de Hepatitis, se mantendrá en el expediente de
salud del paciente.
4. La facilidad establecerá un proceso de evaluación continua para cualquier
accidente por punciones con agujas; todas medidas profilácticas tomadas
deberán ser documentas y evaluadas por la Junta de Gobierno de la
Facilidad.
d) La facilidad establecerá normas y procedimientos para prevenir y controlar
infecciones. Las normas para el control de infecciones incluirán:
1. Procedimientos de vigilancia
2. Informes de infecciones
3. Manejo, disposición de contaminantes y desperdicios
4. Esterilización y desinfección de equipo y materiales
5. Mantenimiento del equipo donde el material de diálisis es reprocesado
6. Limpieza, desinfección, preparación y almacenamiento de artículos rehusados,
conforme a los requisitos para ser rehusados.
e) La facilidad establecerá políticas dirigidas a prevenir la contaminación de las áreas,
incluyendo contaminación cruzada entre las áreas de servicio y las áreas exteriores.
Se incluirán políticas sobre técnicas para el manejo y disposición de contaminantes
que incluirá manejo de contaminantes en áreas de servicios directo al paciente,
áreas de servicio de alimentos, áreas para la disposición de ropa usada, manejo
y disposición de contaminantes al sistema de alcantarillado, manejo y
disposición de desperdicios sólidos, control de contaminantes en las áreas para
el procesamiento de hemodializadores y otros materiales de diálisis.
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f) Si la facilidad promueve la práctica de reutilización del material de diálisis,
desarrollará un plan de vigilancia para determinar la incidencia de infecciones en
los pacientes.
Sección 14. Prevención y Control de Hepatitis
a) Las facilidades de salud dedicadas al tratamiento de diálisis renal, estarán
diseñadas de forma que se disponga de un área separada fisicamente del resto
de los pacientes para el tratamiento de pacientes reactivos al antígeno de
superficie para Hepatitis Tipo B.
b) El área para el tratamiento de los pacientes en diálisis reactivos al antígeno de
superficie para Hepatitis Tipo B, permitirá el control visual del paciente mientras
esté recibiendo tratamiento de diálisis y contará con facilidades sanitarias
adecuadas.
c) Las normas escritas relacionadas al cuidado del paciente especificarán las barreras
que serán utilizadas para prevención de trasmisión microbial, según dispuesto por
las recomendaciones vigentes de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés).
Sección 15. Planta Física: La facilidad garantizará que la planta física cumpla con todos los
requisitos establecidos en este Reglamento y las agencias estatales y federales
para la prestación de servicios de salud ambulatorios de diálisis.
a) Las facilidades de salud para el tratamiento de diálisis se diseñarán,
construirán, remodelarán, ampliarán y mantendrán siguiendo los requisitos
mínimos de las siguientes guías y códigos de construcción.
b) La facilidad cumplirá con todas las regulaciones establecidas en este
Reglamento para planta física y seguridad.
c) La facilidad garantizará la accesibilidad a estacionamiento y transportación
pública.
d) La facilidad garantizará que las facilidades cuentan con el equipo y espacio
adecuado para la prestación de los servicios, incluyendo: Adiestramiento, diálisis
en el hogar, peritoneal, hemodiálisis y Programa de Reutilización de
hemodializadores y otros materiales.
e) Las facilidades para tratamiento podrán ser abiertas, siempre que se garantice la
privacidad de cada paciente, estas áreas estarán separadas de las áreas de espera.
f) La estación de enfermería estará localizada dentro del área de tratamiento de
diálisis y permitirá la visualización de los pacientes.
g) Cada estación de tratamiento de pacientes tendrá un espacio mínimo de ochenta
(80) pies cuadrados y el espacio entre las estaciones será de cuatro (4) pies.
h) El área de tratamiento de pacientes y la estación de enfermería, contará con
lavamanos. Las facilidades contarán con un lavamanos para servicio por cada
cuatro estaciones de pacientes.
i) La facilidad contará con un área diseñada para la preparación, distribución,
almacenamiento y refrigeración de medicamentos, que contará seguridad,
privacidad e iluminación adecuada, lavamanos, counter de trabajo, entre
otros.
3) La facilidad contará con un área para adiestramiento de pacientes que se dializan
en el hogar, que permitirá el adiestramiento de las técnicas de tratamiento,
privacidad, con un espacio de por lo menos ciento veinte (120) pies
cuadrados, lavamanos, drenaje separado para disponer fluidos, entre otros.
87
k) La facilidad garantizará que las instalaciones cuenten con las siguientes
facilidades físicas:
1) Cuartos de examen con una longitud no menor de cien (100) pies cuadrados
y facilidades de lavamanos.
2) Área de almacén de materiales limpios y estériles, separada del área que
se considera sucia, si él se utiliza para preparar artículos de cuidado de
paciente tendrá facilidades de lavamanos y mostrador de trabajo.
3) Cuarto de área sucia, contará con un fregadero con flujo rápido, lavamanos,
counter y gabinetes para almacenamiento, recipientes para depositar la
basura y ropa sucia.
D) El área utilizada para realizar la reprocesamiento de dializadores o filtros
cumplirá con los siguientes requisitos:
1) Tamaño suficiente para realizar las funciones requeridas en este
procedimiento, con entrada para material sucio o contaminado y otra
entrada para sacar el material limpio o estéril.
2) Las áreas estarán separadas para que permita la limpieza y
descontaminación.
3) Facilidades de refrigeración para almacenar temporeramente los dializadores.
4) Lavamanos y fregadero
5) Facilidades de almacenamiento de dializadores
6) Facilidades y materiales para rotular e identificar los dializadores y área para
empaquetar y despachar.
m) El servicio de limpieza tendrá un área adyacente para uso exclusivo de la unidad
y contarán con fregadero o pileta, espacio para almacenar materiales y equipo de
limpieza. El equipo de limpieza, incluyendo el cubo y mapos será para uso
exclusivo de la unidad.
n) La facilidad proveerá un área para guardar las sillas de ruedas y camillas que no
obstruyan pasillos o áreas de pacientes, empleados y visitantes.
o) La Facilidad garantizará que las facilidades para tratamiento de diálisis cuenten
con:
1) Servicio sanitario y lavamanos para uso del paciente.
2) Facilidades para que los pacientes puedan guardar las pertenencias.
3) Facilidades de espera con suficientes sillas para acomodar los pacientes y sus
acompañantes, servicios sanitarios, lavamanos, fuente de agua, con buena
iluminación, entre otros.
4) Facilidades de oficinas y espacio para trabajo clínico y administrativo, separado
de áreas de tratamiento.
p) La facilidad garantizará que las facilidades provean servicios de diálisis,
utilizando un sistema central de distribución directamente o mediante contratos
proveerá para la distribución individual de las máquinas, incluyendo la
distribución para paciente que requiera soluciones especiales para el tratamiento
de diálisis.
a) La facilidad garantizará que las facilidades provean servicios de diálisis, que el
equipo para el tratamiento del agua estará separado del resto de la facilidad.
Sección 16. Seguridad: La facilidad establecerá mecanismos de seguridad dirigido a ofrecer a
los pacientes, empleados y visitantes un ambiente seguro; a mantener y proteger
la propiedad, y el equipo de la facilidad.
a) La facilidad evidenciará cumplimiento con todas las regulaciones establecidas
88
para la planta física y seguridad según dispuestas en este Reglamento.
b) Las políticas desarrolladas incluirán:
1) Plan de desastre interno incluyendo fuego, amenaza de bomba, huelga y
cualquier otro tipo de desastre
2) Plan de desastre externo, incluyendo desastres naturales y provocados.
3) Normas sobre seguridad de planta física
4) Sistema de control de vehículos de motor
5) Plan de Prevención de Incendios y Simulacros de Incendio
6) Control de visitas a la facilidad
7) Identificación del personal
8) Plan de Vigilancia
9) Suministro de agua potable
10) Plan para la identificación, manejo y almacenamiento de uso y disposición
de sustancias y materiales peligrosos, incluyendo líquidos y gases como:
químicos reactivos y/o explosivos, infecciosos, contaminados, radiactivos,
de quimioterapia, volátiles que causen daño irreversible, entre otros.
11) Disposición y manejo de desperdicios contaminados
12) Mantenimiento preventivo al equipo
13) Seguridad eléctrica
14) Sistemas de acondicionadores de aire y ventilación
15) Reportes e investigaciones de accidentes e incidentes relacionados con
daños a la propiedad, lesiones a pacientes, visitantes y empleados
16) Identificación de riesgos de seguridad en las áreas de trabajo
17) Inspecciones mensuales de seguridad y de la planta física
18) Plan para el manejo de equipo biomédico
19) Plan para el manejo de utilidades
20) Plan de orientación y educación al personal en todas las áreas de seguridad
c) Plan de Emergencia: La facilidad de servicios de salud ambulatorios para
tratamiento de diálisis establecerá un plan para el manejo de emergencias que
incluya:
(1) Desastres internos incluyendo fuego, amenaza de bomba, huelga y
cualquier otro tipo de desastre
(2) Desastre externo en coordinación con las diferentes agencias estatales,
incluyendo desastres naturales y provocados.
(3) Emergencias Médicas
d) La facilidad evidenciará actividades de ensayo mediante ejercicios de
simulacros, se requerirá como mínimo:
(1) Un ejercicio de ensayo de prevención de incendio trimestralmente,
donde se evidencie participación de todo el personal, pacientes y
visitantes.
(2) Un ejercicio de ensayo de emergencia médica [man-down drill] cada
seis meses.
(3) Un ejercicio de emergencia externa, que incluya desalojo de la facilidad
anualmente.
(4) Los resultados de la evaluación de cada ejercicio serán discutidos en
reunión de personal.
e) Orientación y Educación: Todo empleado nuevo de la facilidad recibirá
orientación relacionada con las medidas básicas de seguridad institucional y
servicios. Todo el personal activo que labora en la facilidad, incluyendo la
médicos y personal administrativo, recibirán adiestramientos sobre medidas
de seguridad por lo menos una vez al año. Se mantendrá evidencia a través
del registro de asistencia.
f) Medidas de seguridad: La facilidad será responsable del cumplimiento con
89
E=)
h)
1)
J)
k)
las medidas básicas de seguridad, según dispuestas en este Reglamento.
La facilidad será responsable de establecer un sistema de vigilancia, en
cumplimiento con las regulaciones dispuestas en este Reglamento, para
asegurar el bienestar de los pacientes, empleados, visitantes y de asegurar la
propiedad de la facilidad.
La facilidad será responsable del cumplimiento con las regulaciones dispuesta
en este Reglamento, para estacionamientos de pacientes, empleados y
visitantes.
La facilidad será responsable del cumplimiento con las regulaciones dispuesta
en este Reglamento, para el manejo de equipo biomédico.
La facilidad será responsable del cumplimiento con las regulaciones dispuesta
en este Reglamento, para el manejo de utilidades.
Medidas de seguridad específicas: La facilidad será responsable del
cumplimiento con las medidas básicas de seguridad específicas para
garantizar la continuidad y seguridad en el tratamiento del paciente con daño
renal crónico.
1) Las facilidades contarán con un generador eléctrico de emergencia para
utilizarse durante las interrupciones de energía eléctrica. La facilidad
realizará pruebas mensuales al generador eléctrico. Todas las máquinas de
diálisis, estarán conectadas al generador eléctrico.
2) La facilidad contará con luces de emergencias instaladas en las áreas de
tratamiento, estación de enfermeras, pasillos, entre otros.
3) Las puertas de salida estarán identificadas con rótulos iluminados.
4) La facilidad contará con un sistema de alarmas, para indicar las emergencias,
y evidenciará pruebas mensuales sobre el funcionamiento.
5) La facilidad garantizará que los pacientes sean adiestrados para manejar
emergencias médicas y no médicas. El paciente estará completamente
informado sobre las medidas a seguir en caso de una emergencia. La
Facilidad proveerá información al paciente especificando qué deberá hacer,
donde deberá ir y a quién contactar si ocurriera una emergencia,
6) La facilidad contará con extintores ubicados de acuerdo a los requisitos del
Departamento de Bomberos de Puerto Rico. Mensualmente los extintores
serán revisados para validar que estén debidamente cargados y
anualmente serán certificados por compañía externa.
7) La facilidad contará con detectores de humo en aquellas áreas de tratamiento,
sala de espera, almacenes y cualquier otra área en que se pueda originar un
fuego.
8) Todos los servicios sanitarios contarán con barras de sostén.
9) La facilidad contará con equipo de emergencia que incluya drogas, suplidos
médicos y aditamentos emergencia. Todo el personal de la facilidad estará
adiestrado en el uso del equipo de emergencia y de todo el equipo de diálisis
que se utilice para manejar situaciones de emergencias. Como mínimo la
facilidad contará con el siguiente equipo y materiales para manejar
situaciones: Tanque de oxígeno, oxímetro digital, tubos endotraqueales y
hoja de entubar, desfibrilador portátil, laringoscopio, monitor cardiaco,
máquina de succión, ambus con reservorio, entre otros.
10) Los medicamentos para situaciones de emergencia serán establecidos por la
90
facultad médica.
11) Todo accidente o incidente que ocurra en la facilidad será documentado en
una forma especial para este propósito. La Administración será
responsable de analizar todos los accidentes e incidentes para identificar
tendencias y patrones mensualmente. Se someterán informes de los análisis
a la Junta de Gobierno, que incluirá las acciones correctivas tomadas. El
informe de accidentes e incidentes será sometido al programa de
mejoramiento de calidad de la facilidad.
Sección 17. Programa de Mejoramiento de la Calidad: Toda facilidad que ofrece servicios de
salud a nivel ambulatorio para tratamiento de pacientes con fallo renal crónico en
diálisis, tendrá un Programa de Mejoramiento de la Calidad para la evaluación de
los servicios que se ofrecen al paciente y el mejoramiento organizacional.
a) El diseño y organización del programa incluirá un proceso organizado y
sistemático para la identificación de los problemas de la facilidad y
establecimiento de las prioridades para trabajar los mismos, descripción de la
metodología de evaluación aplicando principios de estadística descriptiva e
inferencial. Incluirá, además, un proceso analítico de solución de problemas
y toma de decisiones para la determinación de las acciones ante situaciones o
problemas que impartan el cuidado al paciente y el desempeño organizacional
y un proceso sistemático y continuo para evaluación de la efectividad de las
acciones llevadas a cabo.
b) El Programa de Calidad de los Centros Ambulatorios de Diálisis, cumplirá
con todos los requisitos de este Reglamento para el mejoramiento de la
calidad de los servicios.
Artículo 20. Servicios Farmacéuticos en una Facilidad Ambulatoria
Sección 1. La facilidad de servicios de salud ambulatorios garantizará que los servicios
farmacéuticos estén disponibles para facilitar la efectividad en la respuesta de
tratamientos ofrecidos al paciente.
Sección 2. La facilidad de salud tendrá disponible en todo momento servicios farmacéuticos,
ya sea a través de servicios ofrecidos por la organización o mediante un proveedor
independiente.
Sección 3. Los servicios farmacéuticos ofrecidos a pacientes ambulatorios cumplirán con
todos los requerimientos según dispuesto en las leyes y reglamentos estatales y
federales aplicables.
Artículo 21. Servicios de Terapia Respiratoria en una facilidad ambulatoria
Sección 1. Toda facilidad de servicio de salud ambulatoria que provea servicios de terapia
respiratoria, deberá cumplir con las disposiciones de este Reglamento y las
Regulaciones Federales del 42 CFR 482.57 - Condition of Participation:
Respiratory Care Services.
Sección 2. Dirección: El servicio de terapia respiratoria será dirigido por un anestesiólogo o
por un neumólogo. El director del servicio estará autorizado por el Junta de
Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico, para ejercer la práctica de la
medicina.
Sección 3. Personal Técnico: El servicio dispondrá del personal técnico necesario para
satisfacer las necesidades de los pacientes. El personal técnico tendrá la
preparación en este servicio y será egresado de una facilidad universitaria
acreditada por el Consejo Superior de Educación de Puerto Rico y contará con
licencia vigente que le autorice a ejercer como técnico de terapia respiratoria en
Puerto Rico.
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Sección 4. Facilidades físicas: El área asignada para ofrecer el servicio, cumplirá con los
requisitos mínimos aplicables a Puerto Rico, para la construcción y equipo de
facilidades de salud. El área se mantendrá limpia, desinfectada y organizada para,
almacenar adecuadamente el material y el equipo de terapia.
Sección 3. Equipo mínimo necesario: El servicio de terapia respiratoria en una facilidad de
servicios de salud ambulatoria, tendrá disponible el siguiente equipo mínimo:
Analizadores de oxígeno, Espirómetro, Equipo para resucitación cardiopulmonar.
Este equipo será calibrado e inspeccionado de acuerdo al programa de
mantenimiento preventivo de la facilidad.
Sección 6. Seguridad en el uso de gases: Cuando se administran gases a presión, se evaluará
la presión de salida para garantizar que ésta sale a la presión requerida. La
facilidad llevará un registro de cada intervención que se realice en el manejo de
gases. La facilidad llevará un registro de la temperatura a la que sale el gas de
cada dispositivo.
Sección 7. Manual de Normas y Procedimientos: El servicio de terapia respiratoria redactará
un Manual de Normas y Procedimientos, el cual será aprobado por el director
médico y por la autoridad ejecutiva de la facilidad. El Manual de Normas y
Procedimientos del servicio de terapia respiratoria, será revisado cada dos (2)
años. El manual incluirá información sobre:
a) Organización del servicio
b) Funciones de los Técnicos de Terapia Respiratoria
c) Normas sobre procedimientos especiales, quien los realizará y bajo qué grado
de supervisión
d) Normas y procedimientos para el control de infecciones
e) Normas de seguridad en el área y en las áreas donde se utilice o se almacene
oxigeno
f) Aviso de uso de oxigeno
g) Almacenamiento de tanques de oxígeno
h) Procedimiento para reacciones adversas a tratamientos
1) Adquisición, almacenamiento y uso de gases terapéuticos
3) Órdenes de tratamiento
k) Frecuencia de tratamiento
I) Paro automático de tratamientos
m) Programa de educación a pacientes
n) Programa de educación en servicio al personal
o) Evaluación del servicio
Sección $. Gases arteriales: De realizar el análisis de gases arteriales en el Departamento de
Terapia Respiratoria, deberá cumplir con los requisitos establecidos en el
Reglamento del Departamento de Salud.
Sección 9. Expediente de Salud: El director del servicio de terapia respiratoria desarrollará
los formularios necesarios para su servicio. Los formularios serán aprobados por
la facultad médica y por el servicio de Administración de información de salud o
comité expedientes de salud.
a) Todo tratamiento de terapia respiratoria será ordenado por un médico,
miembro de la facultad médica de la facilidad. La orden médica indicará el
tipo, frecuencia en términos de 24 horas y duración de la terapia,
medicamento, concentración y dosis; diluyente y dosis; concentración de
oxigeno.
b) Los técnicos de terapia respiratoria documentarán en el expediente de salud el
estado del sistema respiratorio del paciente antes y después del tratamiento,
signos vítales antes y después del tratamiento, tratamiento ofrecido, tolerancia
del paciente al tratamiento, notificación al médico cuando la condición del
paciente requiera su evaluación y las instrucciones o educación al paciente.
92
Sección 10. Programa de educación en servicio: El servicio desarrollará anualmente, un
programa de educación en servicio para el personal. El programa incluirá
educación sobre las medidas de control de infecciones, manejo de pacientes con
condiciones respiratorias transmisibles, medidas de seguridad, entre otros temas.
Sección 11. Evaluación del servicio: El servicio de terapia respiratoria desarrollará un plan de
evaluación de la calidad de acuerdo a las modalidades de tratamiento ofrecidas.
El plan de evaluación de calidad de los servicios de terapia respiratoria será parte
integral del Programa de Mejoramiento de la Calidad de la facilidad de salud. Los
resultados de las evaluaciones con su análisis y plan de acción correctivo, serán
enviados cada tres meses al Programa de Mejoramiento de la Calidad de la
facilidad.
Artículo 22. Servicios de Medicina Nuclear
Sección 4. La facilidad de servicios de salud ambulatorios, garantizará que los servicios de
medicina nuclear estén disponibles para facilitar un rápido diagnóstico sobre
causa de síntomas presentados por el paciente, y monitorear la efectividad en la
respuesta de tratamientos ofrecidos al paciente.
Sección 5. La facilidad de salud tendra disponible en todo momento servicio de medicina
nuclear, ya sea a través de servicios internos o mediante un proveedor
independiente.
Sección 6. Los Servicios de medicina nuclear cumplirán con todos los requerimientos según
dispuesto en el Code of Federal Regulations: $ 42 CFR 482.53 -Condition of
Participation: Nuclear Medicine Services.
Artículo 23. Servicios Nutricionales en una facilidad ambulatoria
Sección 1. La facilidad tendrá un servicio de nutrición y dietética integrado con otros
servicios, de tal forma que asegure una calidad óptima en el cuidado nutricional
del paciente.
Sección 2. Los servicios nutricionales cumplirán con todos los requisitos según dispuestos en
este Reglamento y las regulaciones federales según dispuesto en el $ 482.28
Condition of participación: Food and dietetic services.
Sección 3. Los servicios de nutrición y dietética serán ofrecidos por una nutricionista-dietista
con experiencia que reúna y cumpla con los requisitos de las leyes estatales según
se apliquen para ejercer la profesión.
Sección 4. La composición del personal profesional de nutricionistas y dietistas para el área
clínica, responderá a las necesidades particulares de la facilidad considerando la
magnitud de la clientela, cuidado nutricional especializado y la diversidad de los
servicios que dicha facilidad ofrece a nivel ambulatorio.
Sección 5. Los servicios de nutrición y dietética podrán ser contratados mediante servicios
profesionales y consultivos, siempre que se pueda evidenciar la dificultad en el
reclutamiento a tiempo completo de un profesional Especialista en Nutrición y
Dietética.
Sección 6. Cuando la especialista en nutrición y dietética proves el servicio por consulta,
someterá informes por escrito a la autoridad ejecutiva de la facilidad concerniente
a los servicios ofrecidos.
Sección 7. Los servicios nutricionales podrán ser ofrecidos mediante un Sistema de Referido,
sin embargo, la facilidad mantendrá evidencia documentada del cuidado
nutricional provisto al paciente.
Sección $8. Manual de Dietas y de Cuidado Nutricional: El manual del cuidado nutricional
será desarrollado por una especialista en nutrición y dietética en cooperación de
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representantes de la facultad médica, enfermería y farmacéutico. Este será
aprobado y revisado cada dos años y estará accesible y disponible en cada unidad
de enfermería. El manual presentará una selección completa de las dietas,
alimentación enteral, parenteral y productos nutricionales. Todas las dietas
deberán de especificar el uso, características y la adecuacidad de las mismas.
Sección 9. Cuidado Nutricional: El especialista en nutrición y dietética documentará el
cuidado nutricional en el expediente de salud del paciente que presente algún
riesgo nutricional. La documentación del cuidado nutricional incluirá el
cernimiento nutricional, la evaluación nutricional inicial, re-evaluación
nutricionales realizadas, desarrollo de un plan para terapia nutricional,
documentación de la vigilancia de la respuesta del paciente sobre el cuidado
nutricional y la educación nutricional se proveerá mediante forma oral y escrita al
paciente y/o familiares antes de ser dado de alta.
Sección 10. Plan de terapia nutricional: De acuerdo a los resultados de un cernimiento,
evaluación y una reevaluación nutricional, se establecerá e implantará un plan de
terapia nutricional para todos los pacientes que están con riesgo nutricional.
Sección 11. Criterios de riesgo nutricional: La facilidad será responsable de determinar los
criterios de riesgo nutricional para pacientes con un actual o potencial de
malnutrición, con alteraciones en la dieta o programas de dietas, cuya condición
no esté controlada, con una nutrición inadecuada. También se incluirán como
criterios de riesgos las embarazadas con complicaciones, los pacientes geriátricos,
los pacientes, inmunosuprimido, alcohólicos u con trastornos relacionados a la
adicción.
Sección 12. Si la facilidad ofrece servicios de confección y distribución de dietas para
pacientes internos u hospitalizados, los servicios deberán cumplir con todas las
regulaciones aplicables al Servicios de Nutrición y Dietética ofrecidos en
facilidades hospitalarias.
Sección 13. Educación a paciente y familia: La especialista en nutrición y dietética orientará a
pacientes de alto riesgo nutricional y con dietas especiales. La orientación
ofrecida a los pacientes de alto riesgos se evidenciará en el expediente de salud
del paciente.
Sección 14. Evaluación del Servicio: El servicio de nutrición y dietética mantendrá un
programa regular para evaluar la calidad del servicio. El plan de evaluación de
calidad formará parte del programa evaluativo de mejoramiento de la calidad de la
facilidad.
Sección 15. Las disposiciones de este artículo aplicarán solo a las facilidades que corresponda
ofrecer este servicio.
Artículo 24. Programa de Utilización
Sección 1. Toda facilidad dedicada a la prestación de servicios de salud, establecerá un plan
de revisión de los servicios de salud ofrecidos que permita determinar la
utilización adecuada de los servicios de salud.
Sección 2. El Programa de Utilización será coordinado por un profesional de enfermería con
grado de maestría en enfermería y licencia de enfermero especialista expedida por
la Junta Examinadora de Enfermeras y Enfermeros de Puerto Rico o un médico
debidamente licenciado por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de
Puerto Rico.
Sección 3. El Coordinador del Programa será responsable del proceso evaluativo para
determina la utilización adecuada de los recursos fiscales y humanos en la
organización.
Sección 4. El Programa de Utilización le responderá directamente a la Autoridad Ejecutiva
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de la Organización.
Sección 5. El programa utilización establecerá un proceso sistemático y continuo para
evaluar el uso adecuado de los servicios provistos por los miembros de la facultad
médica.
Sección 6. El gobierno de la facilidad será responsable de asegurar que un mecanismo de
evaluación sea establecido, mantenido y funcione eficientemente.
Sección 7. El programa de utilización funcionará como una subdivisión del Programa de
Mejoramiento de la Calidad de los Servicios.
Sección 8. La evaluación podrá ser interna, a través de un grupo o comité de revisión o a
través de un grupo o método de evaluación externa contratados, según sea más
favorable para la facilidad.
Sección 9. El personal asignado a estas funciones no podrá tener intereses financieros
directos con la facilidad, ni haber participado en el cuidado del paciente que está
siendo revisado.
Sección 10. La función de evaluación será realizada por personal profesional de enfermería
debidamente adiestrado en procesos de revisión de pertinencia clínica.
Sección 11. El personal de enfermería asignado a esta función deberá poseer como mínimo un
grado de bachillerato en ciencias de enfermería y cumplir con todos los requisitos
establecidos por la Junta Examinadora de Enfermeras y Enfermeros de Puerto
Rico y el Colegio de Profesionales de Enfermería de Puerto Rico.
Sección 12. La función de análisis y certificación de la pertinencia en la utilización de los
servicios médicos, será realizada por un médico, autorizado por la Junta de
Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico a ejercer la profesión.
Sección 13. Los casos que presenten controversias en la justificación de pertenencia clínica,
serán presentados mensualmente en reunión del comité de mejoramiento de
calidad de la facilidad.
Sección 14. Plan de Evaluación de Utilización: El plan especificará los aspectos de revisión de
utilización, alcance, frecuencia, metodología y criterios de determinación de
justificación clínica para los servicios.
Sección 15. Manual de Normas y Procedimientos: El Director del Programa desarrollará un
Manual que recoja los procesos de revisión de utilización de los servicios médicos
ofrecidos por la facilidad. El Manual del programa de utilización será revisado
anualmente y aprobado por el gobierno de la facilidad.
Sección 16. El Manual del programa de utilización incluirá la visión, misión, filosofía, metas,
objetivos y alcance del programa, estructura organizacional, deberes o funciones
del personal, descripción del modelo conceptual de utilización, descripción de
metodología de selección de muestras, metodología del proceso de revisión,
descripción del procedimiento de las actividades de revisión de utilización,
políticas de notificación de hallazgos, descripción del mecanismo utilizado para
vigilar el progreso de las medidas correctivas implantadas, política de
confidencialidad de la información recopilada y aquellas formas usadas para
estimado, evaluación, análisis de los datos y documentación del proceso
evaluativo.
Sección 17. Evaluación Anual: El Programa presentará anualmente una evaluación que
incluya logros obtenidos por la implantación del programa, método o diseño
utilizado. Se evaluará el logro de los objetivos, el alcance, la facilidad y la
efectividad de las actividades realizadas. La evaluación anual incluirá un informe
de economías o pérdidas generadas de acuerdo a admisiones sin criterio clínico,
estadías prolongadas, readmisiones, entre otros. Se determinará a través de datos
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estadísticos, el nivel de calidad alcanzado con relación a las actividades
evaluativas realizadas y se identificarán las áreas que necesiten evaluación
continua o mejoramiento.
Sección 18. Documentación: La facilidad tendrá disponible para la revisión toda la
documentación relacionada con el proceso evaluativo. Esta documentación se
mantendrá en archivo por un período de cinco (5) años luego de los cuales podrán
ser destruida sin necesidad de que sea microfilmada.
Sección 19. Confidencialidad: Toda la información recopilada durante el proceso evaluativo
de los servicios de la facilidad será considerada confidencial y privada. La
facilidad indicará por escrito el procedimiento a seguir para archivar en forma
segura de toda la información recopilada y el personal o agencias que podrán
tener acceso a la misma.